• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Изготовление атласных лент с логотипом. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Бактериальный, инфекционный эндокардит

Из всех ВПС эндокардит наиболее часто возникает при тет­раде Фалло . Дефект межжелудочковой перегородки ( ДМЖП ) сопровождается эндокардитом обычно у детей старшего возраста и в случаях небольших размеров , что связано с травмой эндокар­да на фоне высокой скорости кровотока . Сочетание ДМЖП с аортальной недостаточностью предрасполагает к эндокардиту (23 на 1000). Аневризма мембранозной части перегородки , обра­зовавшаяся вследствие спонтанного закрытия ДМЖП , также является locus minoris resistenta для эндокардита . Дети с от­крытым артериальным протоком ( ОАП ) имеют высокий риск (3,3 на 1000) заболевания эндокардитом , особенно при неболь­ших размерах протока . Особое место занимают все разновид­ности стенозов аорты ( клапанный , над - и подклапанный ). Кла­панный стеноз и двустворчатый клапан аорты обнаруживаютсяу 10 — 12% детей с бактериальным эндокардитом . Коарктация аорты в любом возрасте может стать местом воспаления . Как крайняя редкость эндокардит описан при изолированном стенозе легочной артерии ( только в случаях выраженной обструкции — 0,2 на 1000), вторичном ДМПП ( низкая скорость кровотока ). При первичном ДМПП , который сочетается с дефектом створок митрального и / или трикуспидального клапанов , эндокардит воз­никает нередко .

По данным Е . L . Kaplan (1986), из 266 детей с эндокардитом у 24 % была тетрада Фалло , у 16 % — ДМЖП , у 7 % — ОАП , у 26 % — другие ВПС , у 22 % — приобретенные пороки .

Большинство авторов указывают на сохраняющуюся ведущую роль зеленящего стрептококка в возникновении заболевания при подостром течении , стафилококка — в острых случаях ( особенно у больных после операции на открытом сердце ). В сумме на них приходится 80 — 90 % всех эндокардитов у детей . Особое место сегодня среди Streptococcus viridans имеют его L - формы , обла­дающие устойчивостью к пенициллину . Следует отметить отно­сительную редкость выделения грамотрицательных микроорга­низмов при эндокардите у детей ( Escherichia coli , Klebsiella ), хотя по сравнению с предыдущими двумя десятилетиями их роль в развитии эндокардита возросла . Грибковые эндокардиты ( кан - дида , гистоплазма и др .) чаще встречаются при длительной анти­бактериальной терапии , в послеоперационном периоде , при дли­тельно стоящих венозных катетерах .

В 30 60 % случаев у взрослых и в 12 — 20 % у детей этио­логия эндокардита остается неизвестной в связи со стерильными гемокультурами ( абактериальные формы ). Причем частота этих форм в последние десятилетия не уменьшается , несмотря на совершенствование методик высевания . Причинами стериль­ности гемокультур могут быть достационарное применение анти­биотиков , локализация эндокардита в правых отделах , длитель­ное течение заболевания ( безбактериальная фаза ), небактери­альные возбудители ( вирусы , грибы , выявляемые специальными диагностическими методиками ), неадекватная техника взятия крови и культивирования бактерий ; имеет значение количество микроорганизмов ( для высева их должно быть более 100 в 1 мл ).

Методы лабораторной диагностики эндокардита изложены в главе 2.

При ВПС бактериальные вегетации локализуются в месте порока и области наиболее выраженного турбулентного тока , удара струи регургитации ( повреждение эндотелия , ухудшение кровоснабжения ). Так , при ДМЖП они обнаруживаются в вы­водном тракте правого желудочка , на трехстворчатом клапане и клапанах легочной артерии ; у больных с ОАП — на легочном конце протока , при коарктации аорты — в месте порока или постстенотическом отделе аорты , при стенозе аорты — в самих клапанах . В . И . Францев , В . Т . Селиваненко (1986) выделяют следующие морфологические стадии эндокардита : начальная

( мукоидный эндокардит ), стадия микросимптомов ( бородавча­тый эндокардит ), стадия септических проявлений ( тромбоязвен - ный эндокардит ).

Симптомам эндокардита обычно предшествуют фурункулез , ангины , отит , гайморит , стоматиты , заболевания зубов или опера­тивные вмешательства в полости рта , различные обследования мочеполовой системы , кожные инфекции , катетеризация полостей сердца , внутривенные вливания . Эндокардит после дентальных процедур вызывает стрептококк или стафилококк ; об этом сле­дует помнить у детей с ВПС синего типа , часто имеющих много кариозных зубов и периодонтиты , чему способствует гипоксемия .

Клинические проявления эндокардита включают классические симптомы . Лихорадка постоянная , интермиттирующая или гекти - ческая ; возможны длительные субфебрильные подъемы или по­вышение температуры в необычные часы . Поэтому при подозре­нии на бактериальный эндокардит показана дробная термомет­рия .. Озноб или познабливание характерны для острого течения и менее обычны при подостром . Приступы потоотделения с па­дением температуры в сочетании с симптомами интоксикации должны наводить врача на мысль об эндокардите . Кожные по­кровы бледно - серые , землистые либо имеют оттенок кофе с мо­локом , могут быть различные высыпания ( петехии , геморра­гическая сыпь ). Возможно появление артралгий , полиартритов .

Спленомегалия сопутствует септическим вариантам эндокар­дита . Эндокардит может впервые проявить себя гемипарезами , болями в животе и сердце из - за тромбоэмболического синдрома .

Острому характеру течения соответствуют ярко выраженные показатели лабораторных исследований ( см . главу 2). О вовлече­нии в процесс почек свидетельствуют гематурия , протеинурия , лейкоцитурия и др . Необходимо определить состояние печени ( см . главу 2). Выделение гемокулътуры является одним из ос­новных критериев достоверной диагностики бактериального эндо­кардита . Рекомендуется взять не менее пяти проб для посева , желательно на фоне подъема температуры , озноба и до начала медикаментозного лечения .

При подостром начале болезнь развивается исподволь , появ­ляется субфебрильная температура , утомляемость , недомогание , больной худеет . Затем могут возникнуть перечисленные выше симптомы , но выраженные не очень ярко . При таком затяжном варианте ( может продолжаться несколько месяцев или лет ) эн­докардит вызывается маловирулентным возбудителем , посевы крови чаще отрицательные , биохимические и общий анализы крови без отклонений . Заподозрить присоединение эндокардита у больного с ВПС кроме общеклинических симптомов помогает вновь появившийся шум клапанного порока . Обычно это лью­щийся протодиастолический шум недостаточности митрального клапана , реже — систолический шум недостаточности митраль­ного клапана . Шумы сразу довольно выражены при прободении или отрыве створок клапанов и менее значительны при изъязвлении краев . О сопутствующем миокардите свидетельствуют та­хикардия , приглушенные или глухие тоны сердца , изменения на ЭКГ ( нарушения ритма , атриовентрикулярные и внутрижелу - дочковые блокады , снижение амплитуды зубцов Т ), недостаточ­ность кровообращения .

В диагностике эндокардита помогает эхокардиография , при этом двух - и одномерные методики имеют свои преимущества и ограничения и их следует применять вместе . Вегетации на кла­панах выявляются не ранее чем через 6 — 8 нед от начала заболе­вания , визуализация возможна при размере более 2 мм . Неболь­шие вегетации неподвижны и представляют собой утолщение аортальной или митральной створок . Подвижность вегетации можно определить лишь при секторальном сканировании . Боль­шие вегетации ( более 5 мм ), как правило , отличаются повышен­ной подвижностью . Такая эхокардиографическая находка побуж­дает консультировать больных с кардиохирургами по поводу оперативного вмешательства , поскольку им угрожают отрыв ве­гетации и тромбоэмболический синдром .

Приблизительно у 30 — 40 % больных эндокардитом основным симптомом поражения сердца является сердечная недостаточ­ность — стойкая , прогрессирующая , не поддающаяся терапии сердечными гликозидами и мочегонными препаратами , но умень­шающаяся при интенсивном лечении антибиотиками [ Селива - ненко В . Т ., Нефедов Е . П ., 1989|. При тетраде Фалло и хро­ническом течении эндокардита разросшиеся вегетации могут сужать выводной тракт правого желудочка вплоть до полной об­струкции , что приводит к резкому нарастанию гипоксемии . Ана­логичные изменения возникают при тромбозе на почве эндокар­дита аортального анастомоза у больных с тетрадой Фалло , транспозицией магистральных сосудов . При стенозах аорты по­явление болей в сердце , синкопе , сердечной недостаточности мо­жет быть связано с резко уменьшившимся сердечным выбросом из - за обструкции клапана . Сочетание клинических проявлений эндокардита у больного с ДМЖП с исчезновением шума свиде­тельствует о спонтанном закрытии дефекта разросшимися веге - тациями .

К осложнениям бактериального ( септического ) эндокардита относится тромбоэмболический синдром , проявляющийся геми­парезами , кратковременной потерей сознания , пневмонией в ре­зультате эмболии в легочную артерию , инфарктом миокарда при эмболии в коронарные сосуды . Эндокардит может осложниться бактериальным шоком , асептическим или гнойным менингитом , реже менингоэнцефалитом с острой мозговой симптоматикой , абсцессом мозга .

При эндокардите отмечают вовлечение в процесс почек в виде инфарктов , гломерулонефрита , нефротического синдрома и по­чечной недостаточности , которые во многом определяют прогноз заболевания .

Операции на сердце привели к появлению еще двух разновидностей бактериального эндокардита — эндокардита протези­рованного клапана и оперированного сердца . Ранний эндо­кардит ( первые два месяца после операции ) протекает по типу острого сепсиса , он стафилококковый , грибковый , грамотрица - тельной бактериальной природы с инфицированием из раны , от шовного материала , легких или мочевых путей ; нередко имеются распад клапана , медиастинит ; летальность большая , показана замена клапана . Поздний эндокардит возникает через любое вре­мя после операции , проявляется гипертермией или субфебрили­тетом , сердечной недостаточностью , новыми аускультативными феноменами , имеет стафилококковую или стрептококковую этио­логию , его течение менее тяжелое , летальность около 40 %. Дру­гие осложнения при эндокардите протезированного клапана : эм­болия , абсцесс кольца клапана , аневризма желудочков . Нару­шение функции клапанного протеза даже без клинических и лабораторных симптомов может свидетельствовать об эндокар­дите .

Е . L . Kaplan (1986) у 23 больных с бактериальным эндокар­дитом после операции обнаружил в 65 % случаев аортолегочные анастомозы ( при тетраде Фалло , транспозиции магистральных сосудов с легочным стенозом , трикуспидальнои атрезией ) и в 23 % были больные с вмешательством на аорте ( коаркч ацин , стенозы ); по мнению автора , именно эти больные представляют группу риска по эндокардиту . после операции .

В последние годы появилась еще одна группа больных с эндо­кардитом — ранее излеченные пациенты с повторным заболева - •нием . Частота этой формы у детей меньше , чем у взрослых ( около 5%). Смертность при данном варианте эндокардита в 2 раза выше (30 — 40%), чем среди первично заболевших (15-25%).

Лечение бактериального эндокардита может быть медикамен­тозным и хирургическим . Основной частью медикаментозной терапии являются антибиотики : пенициллин , оксациллин , ампи­циллин , карбенициллин , цефалоспорины и аминогликозиды ( ген - тамицин , тобрамицин , амикоцин ). Остальные антибиотики ( пен - трексил , рифадин , сизомицин , цефамизин , фузидин ) обычно оста­ются в резерве . Наиболее эффективными являются препараты пенициллинового ряда в сочетании с аминогликозидами . Такая комбинация антибиотиков приводит к устранению инфекции из вегетации за относительно короткий срок (4 — 6 нед ). Пеницил­лин вводят в дозе 15 UU 00 — 250 000 ЕД /( кг - сут ) (5 — 20 млн ) в 6 приемов внутривенно капельно или внутримышечно в течение 4 — 6 нед , гентамицин по 1,5- 3 мг / кг в 3 приема до 2 нед . При отсутствии эффекта или аллергических реакциях , встречающих­ся в 1 — 10% случаев , переходят на метициллин (12 — 16 г / сут ), ванкомицин (250 500 мг каждые 6 ч в течение 4 6 нед ), цефа лотин по 100 150 мг /( кг - сут ) каждые 4 ч , аскорбинат эритро мицина (0,5 — 1.0 г 3 раза в сутки внутривенно капельно нл изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы ). При стафилококковых эндокардитах применяют нафциллин (8 — 12 г / сут ), оксациллин (8 — 12 г / сут ), метициллин (12 — 16 г / сут ), в комбинации с аминогликозидами — гентамицином или тобрамицином по 3-5 мг /( кг - сут ), фузидином , возможно сочетание пенициллина с цепорином . Общая длительность анти - биотикотерапии индивидуальная и колеблется от 2 до 10 мес .

Энтерококк наиболее чувствителен к аминогликозидам , эри­тромицину . При энтерококковых эндокардитах эффективнее всего сочетание ампициллина по 300 мг /( кг - сут ) с гентамицином по 3 — 5 мг /( кг * сут ), полимиксина или хлорамфеникола с гентами­цином . Длительность лечение 6 — 8 нед и более .

Наиболее трудным для лечения является грибковый эндо­кардит , рекомендуется назначение амфотерицина В по 0,25 — 1 мг /( кг - сут ) внутривенно ежедневно или через день , несколько недель и даже месяцев . С амфотерицином В сочетают 5- флюоро - цитозин в дозе 75 -100 мг /( кг - сут ) внутрь в 4 приема .

В случаях эндокардита , вызванного клебсиеллой , применяют цефазолин , гентамицин , амикоцин , сизомицин ; при протее — ам­пициллин , гентамицин , канамицин , карбенициллин ; при синегной - ной палочке — гентамицин , сизомицин , карбенициллин , поли - миксин В ; при неизвестном возбудителе — цефазолил -(- гентами­цин - J - пенициллин -(- гентамицин , карбенициллин + тобрамицин , ампициллин -!- гентамицин . Если при антибактериальной терапии состояние ухудшается , то необходимо изменить комбинацию ан­тибиотиков или повысить дозу .

В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от антибакте­риальной терапии можно провести лечение левамизолом в дозе 2 — 2,5 мг / кг массы тела по схеме (3 дня в неделю , 4 нед подряд , затем 2 нед перерыв и еще один курс ).

Большинство авторов очень осторожно относятся к назначе­нию преднизолона при стрептококковых и стафилококковых эндо­кардитах с септическим течением , поскольку он способствует персистенции инфекции или даже активирует ее . Мы также счи­таем , что включение глюкокортикоидов в терапию тяжелых эн­докардитов нежелательно или доза их не должна превышать 0,5 мг /( кг - сут ).

При сопутствующих миокардите , нефрите , полиартрите к ле­чению можно добавить негормональные антивоспалительные пре­параты : вольтарен ( ортофен ) 2 — 3 мг /( кг - сут ), индометацин 2 — 2,5 мг /( кг - сут ), В острых случаях стафилококковых эндо­кардитов показаны переливание стафилококковой плазмы , - у - гло - булина , при подострых и хронических — стафилококкового ана­токсина , антифагина , аутовакцины . Появляется все больше кли­нических и экспериментальных данных об отрицательном эффек­те антикоагулянтов при лечении эндокардитов .

Сердечные гликозиды при затяжном эндокардите не дают должного эффекта , так как сердечная недостаточность при этом больше гемодинамическая , чем миокардиальная . Кроме того , повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегегаций с последующей тромбоэмболией . Поэтому можно рекомен­довать лишь небольшие поддерживающие дозы дигоксина внутрь .

В настоящее время успешно разрабатываются вопросы хирур­гической коррекции эндокардита [ Arvay A . et al ., 1989], Опера­тивное вмешательство лучше проводить в период относительной стабилизации состояния . Показания к хирургическому лечению при эндокардите : I ) рефрактерная сердечная недостаточность , отражающая тяжесть гемодинамических нарушений из - за по­вреждения клапанов ; 2) тромбоэмболический синдром ; 3) сохра­няющаяся активность инфекционного процесса ; 4) паравальву - лярный абсцесс ; 5) дисфункция и инфицирование клапанного протеза , заплаты , шовного материала . Не определены сроки и показанность оперативного вмешательства в случаях обнаруже­ния при эхокардиографии больших вегетации на клапанах , потенциально опасных в смысле эмболии и как постоянные источ­ники инфекции . В каждом случае показана консультация кардио­хирурга .

Профилактика эндокардита сводится к предупреждению стой­кой бактериемии у детей с ВПС , составляющих группу риска по этому заболеванию : 1) больные с синими ВПС и плохим со­стоянием полости рта ( кариозные зубы , хронический тонзиллит , болезни периодонта ), воспалительными изменениями в мочепо­ловой системе и т . д .; 2) дета с аускультативной формой про­лапса митрального клапана и митральной недостаточностью , имеющие на эхокардиограмме признаки неполноценности соеди­нительнотканной структуры , расщепление створок ; 3) больные с такими ВПС , как небольшой ДМЖП , открытый артериальный проток , различные варианты стенозов аорты , двустворчатый аортальный клапан , коарктация аорты ; 4) больные , оперирован­ные по поводу ВПС с протезированием клапанов , наложением искусственных кондуитов и заплат из синтетических тканей , а также с неблагоприятным течением послеоперационного периода ( нагноение раны , медиастинит ), у которых эндокардит может проявиться спустя несколько месяцев и лет после операции ; 5) дети с ВПС , излеченные от эндокардита . Санация очагов хронической инфекции у данного контингента детей должна про­водиться 1 раз в 3 — 6 мес .

Все малые хирургические вмешательства должны прово­диться строго по показаниям и под защитой антибиотиков . По­казаны общеукрепляющие мероприятия .

.