• на главную
  • Самая актуальная информация симптомы остеопороза тут.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Срочно замена замков Москва. Hyundai от Авто-Лидера - .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Аномалии внутригрудного расположения сердца

Аномалии внутригрудного расположения сердца ( АВРС ) включают в себя нарушения расположения верхушки сердца , ее соответствия с характером расположения органов брюшной полости и случаи неправильного формирования сердца в виде обратного или неопределенного расположения эмбриональных за­кладок правого и левого предсердий . Частота АВРС . составляет 1,5% среди всех ВПС . Первые сообщения об АВРС касались правостороннего положения сердца при обратном расположении внутренних органов [ М . Leccius , 1964; Riolan , 1952|. Правосто­роннее расположение сердца как изолированная аномалия , т . е . с нормальным расположением внутренних органов , было описа­но значительно позже | Grunmaeh E ., (890].

Само по себе существование аномального положения сердца не сопровождается расстройствами гемодинамики и лишь нали­чие сопутствующего порока сердца приводит больных в кардио - хирургическую клинику .

Раньше АВРС диагностировали только по аномальной пози­ции его верхушки . Затем к ней стали относить случаи с наруше­нием соотношения между стороной расположения верхушки серд­ца и формированием органов брюшной полости , в частности печени . В норме локализация верхушки противоположна месту расположения большой доли печени , а согласно Forgacs (1947), последняя развивается на той же стороне , что и правое пред­сердие .

Классификация . С учетом основных принципов деления АВРС , разработанных Б . А . Константиновым и Г . И . Астрахан - цеаой (1965), В . П . Подзолковым и соавт . (1974) предложена классификация , содержащая данные о локализации основных отделов сердца . Авторы считают , что в зависимости от стороны формирования , а следовательно , от расположения правого пред­сердия и печени , сердце может быть определено как право - ( пе­чень справа ) или левосформированное ( печень слева ), а локали­зация верхушки сердца по отношению к средней линии тела ха­рактеризует сердце как право - или леворасположенное . Исходя из этого , нормальное сердце — это правосформированное лево - расположенное . Авторы предлагают выделять следующие ва­рианты АВРС .

1.  Правосформированное праворасположенное сердце ( с нормальным распо­ ложением органов брюшной полости ).

2.  Правосформированное срединнорасположенное сердце ( с нормальным расположением органов брюшной полости ),

3 Правосформированное леворасположенное сердце ( с обратным распо­ ложением oprahju брющной полости ).

4. Левосформированное праворасположенное сердце ( с обратным располо­ жением органов брюшной полости ),

5- Левосформированное леворасположенное сердце ( с обратным располо­ жением органов брюшной полости ).

6. Неолределенносформированное лево -, право - или среди ннораспеложен - ное сердце ( с абдоминальной гетеротаксией ).

Обследование больных с АВРС имеет ряд особенностей . В первую очередь нужно установить тип положения сердца , < определить , есть ли ВПС и его анатомическую структуру , харак­тер гемодинамики , расположение внутренних органов . О локали­зации предсердий можно судить по положению печени и газового пузыря желудка ( правое предсердие расположено с той же сто­роны . где и печень ), а также по направлению зубца Р , на ЭКГ . О положении желудочков судят по морфологии комплексов QRS в грудных отведениях : над анатомически правым желудочком регистрируются комплексы rS , RS , над анатомически левым — R , qRS , qR . При ангиокардиографии уточняют особенности внут­ренней архитектоники каждой камеры . Локализация верхушки сердца устанавливается с помощью пальпации , рентгено - и ан­гиокардиографии . ЭКГ больным с праворасположенным сердцем записывают с дополнительными отведениями : а ) стандартные — от правой и левой руки ( IR ), от левой руки и правой ноги ( IIR ), от правой руки и правой ноги ( IIIR ); б ) однополюсные — от ле­вой руки ( aVRp — aVL ), от правой руки ( aVL 2 — aVR ), от правой ноги ( aVF ); в ) записывают Vjr — Vbr .

На обзорной рентгенограмме обращают внимание на локали­зацию тени печени и воздушного пузыря желудка . Срединнорас - положенная печень свидетельствует о неопределенносформиро - ванном сердце . Абдоминальная гетеротаксия подтверждается ис­следованием желудочно - кишечного тракта с барием . Решающее значение в установлении топики порока принадлежит катетери­зации полостей сердца и ангиокардиографии .

Правосформированное праворасположенное сердце . Синони­ мы : декстроверсия , изолированная декстрокардия . Частота поро­ка составляет 54 % среди больных с правосторонним расположе­нием сердца [ Подзолков В . П . и др ., 1974] и 0,012 — 2,4% всех ВПС [ Gasul В . et al ., 1966; Band G ., 1980] ( рис . 89, a ).

Ротация сердца вправо оказывает влияние преимущественно на расположение желудочков , которые R . Grant (1958) сравни­вал с переворачиванием страницы книги . Полые вены и правое предсердие располагаются справа , но более медиально , чем обычно . Правое предсердие через трикуспидальный клапан сооб­щается с правым желудочком . Левое предсердие , нормальным образом соединяясь с легочными венами , находится несколько

кпереди по отношению к правому предсердию и через митральный клапан сообщается с левым желудочком , который лежит справа и кпереди от левого предсердия . Правый желудочек располага­ется справа , выше и несколько кзади по отношению к левому желудочку . Магистральные сосуды отходят от соответствующих желудочков , но из - за ротации вправо увеличивается окно между восходящей и 1 нисходящей аортой . Ствол легочной артерии рас -

положен более медиально , чем обычно , и кпереди от аорты ; последняя проходит над левым главным бронхом , дуга аорты ча­ше левосторонняя . Верхушка сердца располагается справа от грудины и направлена вперед и вниз . Таким образом , при этой аномалии изменены пространственные взаимоотношения правых и левых отделов и сохраняется нормальное их строение .

Расположение других органов грудной клетки и топография органов брюшной полости сохраняются нормальными . В ряде случаев могут наблюдаться признаки висцеральной симметрии : оба легких содержат равное количество долей , отмечается сре­динная печень , общая брыжейка для тонкого и толстого кишеч­ника , аспленин или полиспления .

У больных с правосформированным праворасположенным сердцем в 90 — 98 % случаев встречаются ВПС в основном мно­жественные . Чаще всего встречаются корригированная ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии . ДМПП с аномальным дренажем легочных вен , ДМЖП , синдром гипоплазии правого желудочка сердца , единственный желудочек сердца , атрезия ле­гочной артерии , тетрада Фалло , ОАП и др . Гемодинамические нарушения отмечаются в тех случаях , когда правогформировян - ному праворасположенному сердцу сопутствуют ВПС .

При клиническом обследовании можно заподозрить наличие правосформированного праворасположенного сердца в том , слу­чае , если верхушечный толчок и сердечная тупость определяются справа от грудины , а органы брюшной полости располагаются нормально , т . е . печеночная тупость определяется справа , а же­лудочный тимпанит слева . При наличии ВПС клиническая картина определяется их характером и степенью гемодинамиче - ских расстройств , шумы сердца соответствуют ВПС и также имеют правостороннюю локализацию .

На ЭКГ характерен положительный зубец Р в I , aVL , aVF , Vi - б отведениях , что объясняется обычным распространением предсердной деполяризации благодаря нормальному расположе­нию предсердий . В грудных отведениях вольтаж комплексов QRS прогрессивно увеличивается от Vcu до Vi 2 и далее спнжа - ется к V 6, указывая на правостороннее расположение сердца , при этом потенциалы правого желудочка в форме комплексов rS или RS регистрируются в отведениях от Уы ? до V 2.3, левого — в виде qR или qRS — в Уз 6.

При обычной рентгеноскопии выявляется тень сердца , распо­ложенная преимущественно в правой половине грудной клетки , тогда как тень печени и газовый пузырь желудка определяются в обычных местах . Верхушка сердца ориентирована вправо , об­ращает на себя внимание более низкое расположение правого купола диафрагмы , чем левого . На переднезадних рентгено­граммах на левом контуре сердца определяются 2 дуги ; верхняя представлена часто наблюдаемой левосторонней дугой аорты и участком нисходящей аорты , нижняя образована выходящим на левый контур левым предсердием . Дуга легочной артерииотсутствует . Правый контур сердца представлен сплошной вы­пуклой линией , простирающейся от диафрагмы до основания сердца . Эта линия образована правым предсердием вверху и правым желудочком внизу .

Катетеризация сердца и ангиокардиографическое исследова­ние позволяют уточнить правостороннее расположение полых вен и правого предсердия , которое почти полностью прикрывается тенью контрастироваиного правого желудочка , за исключением верхне - латеральной части . При поступлении контрастного веще­ства в левые отделы сердца определяется левое предсердие , образующее левый латеральный край сердца и левый желудочек , смешенный вниз и вправо . Верхушка сердца определяется спра­ва от средней линии тела и часто образована правым желудоч­ком . В боковой проекции тени контрастированных желудочков часто накладываются друг на друга . Магистральные сосуды отходят от соответствующих желудочков , дуга аорты располо­жена слева .

Хирургическое лечение предпринимается по поводу сопутст­вующих ВПС , при их отсутствии прогноз благоприятный . Выбор того или иного метода радикального или паллиативного вмеша­тельства , как и в обычных условиях , определяется анатомо - гемодинамическим вариантом порока .

.