• на главную
  • http://trek-velo.ru/ велосипед trek 3700.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Выбираем аудио-видео технику - . Домашние кинотеатры Philips Грузоперевозки за 3200 рублей - .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Больным с врожденным митральным стенозом и застойными явлениями в легких назначаются диета с ограничением соли, мочегонные препараты (см. главу 22) под контролем массы тела и диуреза; сердечные гликозиды при правожелудочковой сер­дечной недостаточности, препараты, улучшающие микроциркуля­цию; при значительной тахикардии показано назначение 6-адре-ноблокаторов— обзидан, анаирилин по 1—2 мг/кг/сут, блокато-ров кальциевого тока — верапамил по 1—3 мг/кг/сут, при мер­цании предсердий назначают сердечные гликозиды изолиро­ванно или в сочетании с обзиданом, изоптином, хинидином, по показаниям проводится дефибрилляция, электрическая стиму­ляция.

При ВНМК. осложненной сердечной недостаточностью, для улучшения функционального состояния миокарда левого желу­дочка назначают сердечные гликозиды, диуретики, вазодила-таторы (нитропруссид натрия, гидралазин).

Учитывая незначительную распространенность врожденных пороков развития МК, опыт хирургического лечения в мире пока невелик.

Показания кхирургическому вмешательст­ ву при митральном стенозе; выраженные застойные явления в малом круге кровообращения, легочная гипертензия, трикуспи-дальная недостаточность. Показаниями для хирургической кор­рекции ВНМК являются увеличение размеров сердца, сердечная недостаточность I — ПА — Б стадии (оперативное вмешательст­во при более выраженной декомпенсации имеет плохой прог­ноз), присоединение бактериального эндокардита, рефрактерно­го к медикаментозному лечению. В тех случаях, когда ВНМК у детей не приводит к повышению давления в легочной артерии и декомпенсации, операцию можно отложить до более старшего возраста. Это обусловлено тем, что операция может закончиться протезированием митрального клапана и всегда желательно им­плантировать максимально больший протез, чтобы в последую­щем избежать его смены. Не вызывает сомнений целесообраз­ность раннего выполнения корригирующей операции при появ­лении нарушений ритма сердца. При пролапсе МК оператив­ное лечение показано в случаях выраженной недостаточности клапана, нарушениях сердечного ритма, присоединении бактери­ального эндокардита.

Характер корригирующей операции при ВНМК определяет­ся типом патологии. Операция может быть направлена на восста­новление запирательной функции собственно митрального клапа­на либо замену его на протез. Приоритет в разработке ме­тодов пластических операций принадлежит A . Carpentier (1977— 1983).

При расширении фиброзного кольца МК может быть выполне­на аннулопластика с помощью полукисетных швов, накладываемых вдоль периметра кольца, или подшиванием опорных колец Карпантье, которые фиксируют отдельными швами. Расщепление створки МК (чаще это передняя створка) ликвидируют посред­ством наложения отдельных узловых швов. Отверстия в створ­ках, широкая комиссуральная поверхность могут быть ликвиди­рованы посредством вшивания заплат из аутоперикарда. В тех случаях, когда ограничения в подвижности створок вызваны на­личием вторичных хорд или укорочением истинных хорд, опера­ция заключается в иссечении вторичных хорд и удлинении ис­тинных хорд за счет дозированного рассечения папиллярных мышц, ведущего к расширению межхордального пространства. При выраженном пролабнровании створки в левое предсердие из-за удлинения хорд производят рассечение соответствующей папиллярной мышцы с последующим погружением избыточного участка в отверстие разреза и фиксацией обвивными швами. При удлинении папиллярных мышц производят их клиновидную ре­зекцию или выполняют укорочение сваривающими- швами. При добавочном отверстии МК его можно ушить, если оставшееся отверстие имеет достаточные размеры; в противном случае пока­зано протезирование клапана. В ряде случаев добавочное от­верстие МК не приводит к нарушениям гемодинамики и не тре­бует коррекции.

Устранение клапанной формы митрального стеноза достигают рассечением по комиссурам, надклапанной формы (чаще всего это фиброзная мембрана) — иссечением мембраны. Подклапанная форма стеноза может быть результатом сращения папил­лярных мыши со стенкой левого желудочка и межжелудочковой перегородкой. Разъединением этих структур стеноз может быть устранен, хотя нередко требуется операция по укорочению или, наоборот, удлинению хорд и папиллярных мышц ( Carpentier A ., 1983).

Описанные восстановительные операции на МК целесооб­разно дополнять подшиванием опорного кольца Каопанье В тех случаях, когда не удается достигнуть удовлетворительной чамы-кательной функции МК из-за тяжести патологии, следует вы­полнить операцию по замене клапана искусственным протезом. Одновременно должен быть ликвидирован, если имеется, сопут­ствующий ВПС

Пластические операции при ВНМК у детей сопровождают­ся низкой летальностью (2%), при протезировании МК ле­тальность увеличивается до 30%. Аналогичная картина наблю­дается и в отдаленные сроки после операции: после протезирова­ния у 20 % больных отмечаются летальные исходы, у 10 % — тромбоэмболии. Напротив, 86 % пациентов после пластической операции относят к I функциональному классу NYHA ( Carpen ­ tier А., 1984). В нашей стране наибольшим опытом по хирурги­ческой коррекции ВНМК располагают В. А. Бухарин и соавт. (1986).

.