• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Детская мебель кровати в интернет.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

ОТХОЖДЕНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ОТ ОДНОГО ЖЕЛУДОЧКА

Согласно классификации R . H . Anderson и соавт . (1979), отхождение магистральных сосудов от одного желудочка может быть трех видов : отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка , от левого желудочка , от единого желудочка с неопределенной морфологией .

ОТХОЖДЕНИЕ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Отхождение магистральных сосудов от правого желудочка от­носится к редким порокам сердца , частота его не превышает 1 % всех ВПС [ Gasul В . et al ., 1966]. Порок впервые описан Т . В . Peacock (1866). Существует несколько названий этого по­рока : частичная транспозиция , двойной выход из правого желу­дочка , аномалия Тауссиг—Бинга , двойное отхождение маги­стральных сосудов ( ДОМС ) от правого желудочка .

Анатомия , классификация . Основными признаками ДОМС от правого желудочка является : а ) полное отхождение аорты и ле­гочной артерии от правого желудочка ; б ) наличие двух конусов

в правом желудочке , образующих отдельные выводные отделы для аорты и легочной артерии ; в ) отсутствие фиброзного продол - ження между полулунными и атриовентрикулярными клапанами ; i ) опорожнение левого желудочка только через дефект межже - л ^ дочковой перегородки ( ДМЖП ), который может располагать­ся под клапанами аорты или легочной артерии ; д ) расположение клапанов аорты и легочной артерии на одном уровне .

Согласно классификации М . Lev и соавт . (1972) при ДОМС от правого желудочка выделяются 4 типа локализации ДМЖП :

а ) подаортальный , б ) подлегочный , в ) под обоими магистраль­ными сосудами , г ) несообщающийся или отдаленный от магист­ральных сосудов ( рис . 54).

Следует остановиться на таком признаке ДОМС , как отсут­ствие полулунно - атриовентрикулярного фиброзного продолже­ния . В норме фиброзное основание передней створки митрального клапана переходит непосредственно в фиброзное основание зад­ней ( некоронарной ) и левой коронарной створок аортального клапана в области их соприкосновения с мембранозной частью межжелудочковой перегородки . Вследствие этого передняя створ­ка митрального клапана н задняя створка аортального клапана имеют общую точку прикрепления и пути притока и оттока ле­вого желудочка разделены только передней створкой митрально­го клапана . В нормальном сердце трикуспндальный и легочный клапаны всегда разобщены париетальной ножкой наджелудоч - кового гребня - Отсутствие резорбции бульбарно - вентрикулярного гребня в процессе эмбриогенеза приводит к отхождению аорты от правого желудочка и отсутствию митрально - аортального фиб­розного продолжения . При этом отсутствует и легочно - трикус - пидальное продолжение , т . е . оба полулунных клапана отделены от атрновентрнкулярмых мышечной тканью .

При первом классическом варианте порока ( по М . Lev н со­авт ., 1972) ДМЖП обычно большой , расположен кзади и под септальнон ножкой наджелудочкового гребня , со стороны левого желудочка он занимает мембранную часть межжелудочковой перегородки . Расположение магистральных сосудов вариабельно и может быть таким же , как при полной корригированной транс­позиции аорты и легочной артерии . Второй вариант порока ( ано­малия Тауссиг — Винга ) отличается от первого расположением ДМЖП , который находится кпереди от септальной ножки надже­лудочкового гребня и над ней . При третьем варианте ДМЖП расположен высоко под обоими магистральными сосудами . При четвертом , наиболее сложном варианте порока , ДМЖП находит­ся в трабекулярной части перегородки в стороне от магистраль­ных сосудов .

Почти в 60 % случаев ДОМС сочетается с другими ВПС — стенозом легочной артерии , аномалиями коронарных артерий , открытым общим атриовентрикулярным каналом и др .

Гемодинамика обусловлена анатомической формой порока и состоянием легочного кровотока . При первом варианте порока венозная кровь из правого желудочка в виде отдельного потока поступает в легочную артерию , в то время как из левого желу­дочка благодаря подаортальной локализации ДМЖП артериаль­ная кровь преимущественно направляется в аорту ( см . рис . 54), Поскольку в большой круг кровообращения поступает в основ­ном артериальная кровь , артериальная гипоксемия , как правило , отсутствует . Такие условия гемодинамики обычно наблюдаются у больных без стеноза легочной артерии . У них с рождення опре­деляются гнперволемия малого круга кровообращения и легоч -

ная гипертензия . Лишь с повышением легочного сосудистого сопротивления , которое превышает периферическое сопротивле­ние , правому желудочку становится легче нагнетать кровь в аор­ту , чем в легочную артерию ; происходит уменьшение легочного кровотока — все это обусловливает появление артериальной гипоксемин .

Однако в ряде случаев , несмотря на отсутствие органи­ческих изменении в малом круге кровообращения н благоприят­ное , физиологическое направление потоков крови , может на­блюдаться частичное смешивание потоков крови в полости пра­вого желудочка . Следствием этого являются поступление части венозной крови в аорту и легкая артериальная гипоксемия .

При втором варианте порока в аорту нагнетается венозная кровь из правого желудочка , а в легочную артерию , в силу под­легочного расположения ДМЖП , поступает преимущественно артериальная кровь из левого желудочка ( см . рис . 54). У таких больных наряду с гиперволемией малого круга кровообращения и легочной гипертензией наблюдается выраженная артериаль­ная гипоксемия . В разной степени артериальная гипоксемия присутствует и при других вариантах порока .

При стенозе легочной артерии вследствие уменьшения легоч­ного кровотока в аорту поступает венозная кровь , объем которой зависит от сопротивления стеноза , вследствие этого возникает артериальная гипоксемия .

.