• на главную
  • Листовой прокат оцинкованный лист оцинкованный гост http://meta-group-setka.ru/.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Цветотерапия лечение светом. Актуальная информация Реклама на наружных носителях в симферополе здесь. Аренда минипогрузчика, строительной техники. Садовые домики из бруса. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

ДВУСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН АОРТЫ

В 1886 г . W . Osier отметил , что двустворчатый клапан аорты является довольно частой находкой на аутопсии , гораздо более распространенной , чем другие ВПС . Двустворчатый клапан имеет одну створку спереди , другую сзади и две комиссуры . Эта анома­лия развития сопутствует другим врожденным порокам : коарк - тации аорты , дефекту межжелудочковой перегородки , над - и под - клапанному стенозу аорты , перерыву дуги аорты и др ., а также наследственным синдромам ( синдром Тернера , Марфана , три - сомия 18), По данным М . Silver (1973), частота встречаемости двустворчатого клапана аорты в общей популяции составляет I %.

Несмотря на доброкачественное течение порока , возможны следующие осложнения : прогрессивное утолщение створок и раз­витие стеноза с возрастом , присоединение эндокардита (10 — 15%). кальцификация створок , недостаточность клапанов . У детей створки могут быть не изменены , и такой клапан функцио­нирует как нормальный трехстворчатый . Однако у взрослых двустворчатый клапан становится частой причиной стеноза аорты . Если створки имеют недостаточные размеры , то полное ил открытие исключается , и таким образом возникает эффект сте-

ноза . Слишком удлиненные створки пролабируют и способствуют развитию со временем недостаточности клапанов , что часто сопутствует артериальной гипертензии .

Диагностировать двустворчатый клапан аорты помогает сред­ней интенсивности , но грубоватый по тембру систолический шум во втором межреберье справа , иногда в сочетании со слабым коротким диастолическим шумом , связанным со II тоном . По­следний лучше выслушивается у лежащего ребенка и исчезает в положении стоя . Клики выслушиваются на основании сердца , но реже , чем при стенозе аорты .

Подтвердить диагноз двустворчатого аортального клапана помогает только эхокардиография [ Делягин В . М ., 1989]. При одномерной эхокардиографии двустворчатый аортальный клапан диагностируют на основании индекса эксцентричности , равного 1,3 и более ( индекс рассчитывается как отношение половины ширины просвета аорты к расстоянию от одной аортальной створ­ки до ближайшей стенки аорты в начале диастолы ). Этот при­знак не имеет строгой специфичности и может наблюдаться при поражении трехстворчатого клапана аорты , нарушении ориен­тации ультразвукового луча . Косвенным эхокардиографическим признаком двустворчатого аортального клапана является множе­ственность диастолического эхосигнала от створок , более широкая и акустически более плотная диастолическая линия смыкания аортального клапана ( фиброз свободного края створок ). Часто при данной аномалии определяется диастолическое трепетание передней митральной створки . Двухмерная эхокардиография поз­воляет непосредственно определить количество аортальных ство­рок в проекции короткой оси из парастернального доступа . При двустворчатом клапане выявляются две неравнозначные по раз­меру , иногда выбухающие створки , линия их смыкания эксцен­трична , расположена горизонтально . Одномерная эхокардиогра­фия выявляет двустворчатый аортальный клапан в 75 % случаев , двухмерная — в 95%. Двустворчатый клапан аорты нередко сочетается с пролапсом митрального клапана .

Пациенты с двустворчатым клапаном аорты нуждаются в регу­лярном (1 раз в год ) эхокардиографическом обследовании , хирур­гические манипуляции ( удаление зубов , миндалин , рентгеноуро - логическое обследование и др .) у них желательно проводить под прикрытием антибиотиков . В случае прогрессирующего тече­ния заболевания должны быть ограничены занятия спортом .

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ

Коарктация аорты представляет собой врожденное сужение или полный перерыв аорты в области перешейка ее дуги , иногда в грудной или брюшной части . Частота порока составляет от 6,3 до 15% всех ВПС . Первое его описание принадлежит J . Meckel (1750).

Обычно коарктацию аорты обнаруживают в типичном месте при переходе дуги в нисходящую часть аорты , так как здесь и в норме имеется сужение ( оба отдела образуются из разных эмбриональных зачатков ). J . E . Edwards и соавт . (1948) выделили взрослый и детский ( инфантиль­ный ) типы коарктации аорты . При первом имеется сегментарное сужение просвета аорты дистальнее отхождения левой подклю­чичной артерии ; при втором типе видна гипоплазия аорты в этом же месте . Сужение перешейка аорты может быть значительным вплоть до облитерации .

По анатомическим особенностям можно выделить три варианта коарктации аорты : 1) изолированная коарктация ; 2) коарктация в сочетании с открытым артериальным протоком ( ОАП ): постдук - тальная ( расположена ниже отхождения ОАП ), юкстадуктальная ( проток открывается на уровне сужения ), предуктальная ( арте­риальный проток отходит ниже коарктации ) ( рис . 44); 3) коаркта­ция в сочетании с другими ВПС ( ДМЖП , ДМПП , стеноз аорты , аневризма синуса Вальсальвы , транспозиция магистральных сосу­дов и др .) [ Покровский А . В ., 1979]. ОАП обнаруживается более чем у 60 % детей первого года жизни с коарктацией аорты , при этом он может превышать диаметр аорты . Изолированная коаркта­ция чаще встречается у детей старшего возраста . Нередко на­ходят двустворчатый клапан аорты , деформацию митрального клапана , поэтому могут быть клинические признаки аортальной и митральной регургитации .

Дистально от коарктации аорты стенка истончается , просвет аорты расширяется ( иногда аневризматически — результат турбу­лентного воздействия тока крови после прохода места сужения ), В более старшем возрасте аневризматические изменения касаются и восходящей аорты .

К атипичной относится локализация коарктации в грудной или брюшной аорте , возможны множественные сужения . Псевдо - коарктация или кинкинг аорты — деформация аорты , анало­гичная классической коарктации , но препятствие кровотоку не­значительное или вовсе отсутствует , так как имеется простое удлинение и извилистость аорты .

На аутопсии у детей раннего возраста с коарктацией аорты часто находят фиброэластоз эндомиокарда , локализующийся пре­имущественно в выносящем тракте левого желудочка и на меж­желудочковой перегородке .

Гемодинамика . При коарктации аорты имеется систолическая перегрузка левого желудочка и существуют два гемодмнами - ческих режима : гипертонический ( выше места коарктации — верхняя половина туловища ) и гипотонический ( ниже сужения — брюшная полость , нижние конечности ). При постдуктальной ко­арктации кровь из аорты под высоким давлением сбрасывается через ОАП в легочную артерию , при этом может рано развиться легочная гипертензия . При предукталвном варианте направление сброса через артериальный проток будеъ . определяться разницей давлений между легочной артерией и нисходящей аортой ниже места коарктации ; сброс может быть артериовенозным и вено - артериальным . Последний объясняет дифференцированный цианоз ( он есть на ногах и нет на руках ) как клинический признак предуктальной коарктации .

Тяжесть течения порока во многом определяется состоянием коллатеральных сосудов между верхней и нижней половинами туловища . Они выглядят дилатированкыми , извитыми , увеличи­вают приток крови от восходящей к нисходящей аорте , минуя коарктацию . Коллатеральный кровоток хуже представлен при пре­дуктальной коарктации , чем при постдуктальной , что объясняет более тяжелое ее течение .

Патогенез артериальной гипертензии при коарктации аорты сложен и до конца не ясен . Механическая обструкция , активация системы ренин — ангиотензин — альдостерон ( на фоне недоста­точной перфузии почек ) и органические изменения в сосудистой стенке приводят к увеличению общепериферического сопротивле­ния .

Клиника , диагностика . Коарктация аорты встречается в 3 — 5 раз чаще у мальчиков , чем у девочек . Клиническая картина порока сердца определяется возрастом , анатомическими измене­ниями , сочетанием с другими ВПС . У детей раннего возраста коарктация аорты нередко сопровождается повторными пневмо­ниями , явлениями легочно - сердечной недостаточности с первых дней жизни , отмечаются резкая бледность кожных покровов , выраженная одышка , возможны застойные хрипы в легких , ими­тирующие пневмонию . Дети нередко отстают в физическом раз­витии , имеется гипотрофия I — III ст . Границы сердца умеренно и резко расширены ( при сочетании с фиброэластозом эндомиокар­да ), верхушечный толчок усилен , приподнимающийся .

Систолический шум грубого тембра шума изгнания различной продолжительности лучше выслушивается на основании сердца или сзади в межлопаточной области слева ( место проекции перешейка аорты ). При ОАП во втором межреберье слева опре­деляется систолодиастолический шум , однако диастолический ком­понент его может практически отсутствовать . II тон над легочной

артерией и аортой усилен. Кроме систолического шума коаркта­ции аорты при аускультации можно заподозрить двустворчатый аортальный клапан (негрубый систолический шум во втором межреберье справа) или его недостаточность (протодиастоли-ческий шум во втором и третьем межреберьях слева у грудины), недостаточность митрального клапана (систолический шум на вер­хушке с иррадиацией в левую аксиллярную область).

Решающее значение в диагностике имеет определение харак­тера пульса на руках и ногах: отсутствие или резкое ослабление пульса на бедренных артериях и напряженный пульс на кубиталь-ной артерии (в локтевых сгибах). При предуктальной коарктации с веноартериальным сбросом пульс на ногах будет определяться одновременно с дифференцированным цианозом.

АД на руках у детей с изолированной резко выраженной коарктацией аорты достигает высоких цифр — до 190—200/90— 100 мм рт. ст., при сочетании с другими ВПС АД 130— 170/80—90 мм рт. ст., в редких случаях оно бывает нормаль­ным, что затрудняет постановку диагноза. На ногах давление не определяется или резко снижено. Следует помнить, что у детей с коарктацией аорты надо измерять АД на обеих руках. При соче­тании коарктации аорты с аномальным отхожденнем подключич­ных артерий (правой подключичной от нисходящей аорты, обеих подключичных артерий от места сужения и др.) или сужением устья одной из них возможна разница АД на руках. После операции в случаях пластики места сужения из левой подключич­ной артерии АД определяется только на правой руке, на левой оно отсутствует.

Сердечная недостаточность у детей первых лет жизни носит бивентрикулярный характер, она может быть рефрактерна к ме­дикаментозному лечению, особенно при сочетании с фиброэласто-зом.

У детей старшего возраста и взрослых при отсутствии жалоб повышенное АД обнаруживают случайно, иногда больные наблю­даются с диагнозом артериальная гипертензия неясного генеза (эссенциальная). Больные жалуются на головокружения, тяжесть и боли в голове, повышенную утомляемость, носовые кровотечения, возможны боли в сердце. Одновременно отмечаются жалобы на слабость и боли в ногах, судороги в мышцах ног, зябкость стоп, .иногда эти проявления напоминают синдром- перемежа­ющейся хромоты. У женщин возможны нарушения менструаль­ного цикла, бесплодие. При осмотре отмечается хорошее физи­ческое развитие с диспропорцией мышечной системы: мышцы верхней половины гипертрофированы при относительной гипотро­фии мышц таза и нижних конечностей, ноги на ощупь холодные. При пальпации межреберных артерий (больного наклоняют вперед с опущенными руками) отмечается их повышенная пульсация. Систолическое АД на ногах на 50—60 мм рт. ст. ниже, чем на руках (в норме наблюдается обратное соотношение), при нор­мальном днастолическом АД, т. е. имеется небольшое пульсовое

давление на ногах — признак коарктации аорты. Нередко АД на ногах вообще не определяется, а на руках обнаруживается высокая гипертензия систолодиастолического характера, которая может стать причиной внезапного кровоизлияния в мозг.

У детей старшего возраста с коарктацией аорты, как пра­вило, не бывает сердечной недостаточности, она возникает после 20—30 лет и является прогностически неблагоприятным призна­ком.

Осложнениями коарктации аорты являются бактериальный эн­докардит, неврологические изменения (церебральные сосудистые кризы, инсульт, гемипарезы), разрыв аорты и аневризмы сину­са Вальсальвы.

Бактериальный эндокардит перешейка аорты часто бывает рефрактерным к антибиотикотерапии. В случаях непрерывнореци-дивирующего течения эндокардита показано срочное хирургиче­ское лечение. Иногда в процесс одновременно вовлекаются кла­паны аорты, что эхокардиографически диагностируют по наличию вегетации на створках.

При умеренной коарктации аорты ЭКГ мало отличается от нормальной. У детей первых лет жизни при сочетании с ОАП и ДМЖП электрическая ось сердца отклонена вправо или рас­положена вертикально, имеются признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, больше правого (рис. 45,а), возможно сме­щение интервала ST ниже изолинии с отрицательным зубцом Г в отведениях I , II , aVL , Vs . e . Для детей старшего возраста типична изолированная гипертрофия миокарда левого желудочка с высокими положительными зубцами 7 V 6 .6 (рис. 45,6).

ФКГ при этом пороке не имеет специфических изменений. Как правило, фиксируется среднеамплитудный ромбовидный сис­толический шум в I и V точках и на спине, при наличии ОАП диастолический компонент шума выражен нечетко.

Тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле у детей с коарктацией аорты показан при умеренной артериальной гипертензии (до 150—160/90—100 мм рт. ст.) для определения объема двигательного режима. Если систолическое АД при субмаксимальной нагрузке повышается более 190—200 мм рт. ст., то рекомендуется ограничение физической активности (освобождение от занятий спортом, физкультурой). Это обследо­вание показано также больным после хирургического лечения, при этом желательно до и сразу после пробы измерять АД на руках и ногах с оценкой градиента давления между ними. У больных, перенесших резекцию коарктацин аорты и имеющих в покое нормальное АД, нередко при субмаксимзльной нагрузке обнару­живают его значительное повышение на руках (на ногах АД прак­тически не изменяется). Эта артериальная гипертензия напря­жения* может быть связана с остаточной обструкцией или из­менениями сосудистой стенки, ведущими к повышению обще­периферического сопротивления. Если при нагрузке систолическое АД поднимается выше 200 мм рт. ст., показаны повторная катете­ризация, проведение усиленной гипотензивной терапии.

На рентгенограмме легочный рисунок нормальный или усилен по артериальному руслу, (при постдуктальной коарктацин и в со­четании с ДМЖП), сердце имеет шаровидную конфигурацию с приподнятой верхушкой и расширенной восходящей аортой. У детей старшего возраста сердце имеет нормальные размеры или несколько увеличено влево, определяется узурация нижних краев ребер из-за давления резко расширенных и извитых межреберных артерий (рис. 46). Кардиомегалия с ослабленной пульсацией миокарда левого желудочка у маленьких детей свидетельствует о сопутствующем фиброэластозе эндомиокарда,

Одномерная эхокардиография не позволяет выявить коаркта-цию аорты. Косвенными признаками порока являются гипертро­фия миокарда левого желудочка с увеличением его массы и при­знаками перегрузки давлением, увеличение левого предсердия и корня аорты, гиперкинезия задней стенки. При двухмерном сектор­ ном сканировании из супрастернального доступа коарктация аор­ты обнаруживается в виде ярких эхо в просвете аорты, одновремен­ но можно судить о наличии дискретной сегментарной коарктацин или полного перерыва.

Допплер-эхокардиография позволяет выявить у больных с ко­арктацией аорты турбулентный ускоренный поток крови за местом стеноза, косвенно определить градиент давления. ЯМР-обсле-дование в сагиттальной и левой косой проекциях также помогает установить место коарктацин и анатомию дуги аорты. Эти методы используются для оценки эффективности баллонной дилатацион-ной ангиопластики и выявления рестеноза.

Диагноз коарктацин подтверждается при катетеризации аорты и аортографии, когда определяют величину градиента давления между восходящей и нисходящей аортой, место сужения, гипо­плазию горизонтальной аорты (причина артериальной гипертензии после операции), выраженность аневризматических изменений аорты. Однако необходимость в применении данного метода возни­ кает довольно редко, так как в большинстве случаев возможно установление точного диагноза на основании данных неинвазив-ных методов обследования.

У больных с фиброэластозом эндомиокарда показатели зонди­рования полостей сердца свидетельствуют о значительном сниже­нии сократительной способности миокарда левого желудочка, от­мечается повышение конечно-диастолического давления в нем. ле- гочно-капиллярного давления, систолического давления в легоч­ной артерии. Левая вентрикулография выявляет резко расширен­ную полость левого желудочка со сниженной амплитудой пульсации его миокарда, одновременно бывают увеличены правый желудочек и левое предсердие.

Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденным миокардитом, кардиомиопатиями, вторичной (симптоматической) и эссенциальной артериальной гипертензией, ДМЖП, стенозом аорты.

Течение, лечение. Согласно литературным данным средняя продолжительность жизни больных при естественном течении ко-арктации аорты составляет 35 лет. По данным М. Campbell ( I 956), смертность среди 716 больных составила 25 % в возрасте до 20 лет, до 32 лет — 50 %, до 46 лет — 75 % и до 58 лет — 90 %.

Основные причины смерти кооперированных больных с коарк- тацией аорты: сердечная недостаточность, бактериальный эндо­кардит, внезапная смерть при разрыве аорты или ее аневризмы, инсульт.

Показания к операции. Операция показана больным, у которых систолический градиент давления на верхних и нижних конечностях превышает 50 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни выраженная артериальная гипертензия и де­компенсация сердечной деятельности могут явиться основанием для проведения срочной операции, с предварительным медика­ментозным лечением. При сравнительно благоприятном течении операцию целесообразно отложить до 5—6-летнего возраста боль­ного, когда можно будет выполнить широкий анастомоз и из­бежать рецидива порока. Операцию проводят и в более поздние сроки, но функциональный эффект может быть хуже из-за воз­можности сохранения или периодического появления гипертензи-онного синдрома.

Впервые оперативное лечение коарктации аорты было пред­принято С. Crafoord в 1944 г., затем R . Gross в 1945 г. и проф. Е. Н. Мешалкиным в 1955 г.

Существует несколько методов устранения коарктации аорты, выбор которых в основном определяется возрастом больных, т. е. исходным диаметром аорты. У новорожденных и детей раннего возраста широкое распространение получила операция аортоплас-тики с помощью подключичной артерии. Если вначале операция включала пересечение подключичной артерии, ведущее к недоста­точному росту левой руки, то в последнее время М. Meier и соавт. (1986) предложили новую методику для устранения коарктации аорты посредством использования левой подключичной артерии с сохранением кровотока по левой руке. В этом случае произ­водят максимальное выделение левой подключичной артерии и от­ ходящих от нее ветвей. Подключичную артерию отсекают от дуги аорты и ушивают рану на аорте. Продольным разрезом вскрывают аорту выше и ниже места сужения и соединяют разрезы между собой, открывая место сужения. Далее подключич­ную артерию вскрывают в продольном направлении, но ниже уров­ ня отхождения ветвей, низводят вниз и, подшивая непрерывным швом к краям разреза на аорте, устраняют сужение. Авторы данной методики оперировали больных в возрасте от 2 мес до 25 лет, но считают, что предпочтительнее ее выполнение у детей раннего возраста.

У больных старше 5—6 лет наибольшее распространение имеет методика резекции коарктации аорты с наложением анастомоза конец в конец. В то же время данных операций стараются избе-

гать у детей раннего возраста из-за частого развития рекоаркта-ции в отдаленные послеоперационные сроки.

В качестве первичной операции ограниченное применение имеет обходное шунтирование коарктации аорты с помощью сосудистого протеза, данная методика значительно чаще используется при рекоарктации аорты.

В последние годы для устранения рекоарктации и коарктации аорты у детей раннего возраста применяется и баллонная дила-тация сужения.

Летальность при устранении коарктации аорты в старшей возрастной группе колеблется от 3 до 0 % и увеличивается у детей раннего возраста от 10 до 15,4 % [Шарыкин А. С, 1986]. Летальность также увеличивается при сочетании коарктации аор­ты с другими пороками. J . Stark и М. de Leval (1983) сообщают о летальности 6 % при устранении изолированной коарктации аорты и 20 % при ее сочетании с другими ВПС.

Отдаленные послеоперационные результаты, как правило, хо­рошие. Выживаемость больных через 15 лет после операции колеблется от 83 до 89%. При изолированной коарктации аорты выживаемость составляет 92 %, при сочетании ее с ДМЖП — 81 % и при сочетании со сложными ВПС — 41% к третьему году после операции [ Kirklin J ., Barratt - Boyes В., 1986].

Наибольшее число рекоарктации. требующих повторных опе­ративных вмешательств, образуется при выполнении в раннем детском возрасте анастомоза конец в конец. Среди признаков рекоарктации аорты следует отметить повышение АД на руках и снижение его на ногах (систолический градиент свыше 50 мм рт. ст.).

По данным S . Geudeau и соавт. (1977), хорошие послеопера­ционные результаты наблюдались в 81 %, если больной был оперирован в возрасте до 10 лет, и в 43 % при проведении опера­ции после 30 лет; в старшем возрасте чаще отмечаются ослож­нения и послеоперационная летальность, что связано с развитием к этому времени выраженной гипертрофии миокарда левого же­лудочка, атеросклеротического и дегенеративного поражения аор­ты и мозговых сосудов, расширением коллатералей, появлением сердечной недостаточности.

После резекции коарктации АД снижается вскоре после опера­ции, но у 10—60% больных остается артериальная гипертензия в течение 2—3 лет и более; она может быть связана с оста­точной обструкцией. Другими причинами повышения АД являются изменения в сосудистой стенке, сохраняющаяся тубулярная гипо­плазия перешейка аорты, значительная дилатация нисходящей аорты, нарушения комплайнес в месте операции, нарушение баро-рецепторной функции, в меньшей степени имеет значение актива­ция системы ренин-альдостерон. Резидуальная гипертензия возни­кает у больных, оперированных в первом году жизни или после 16—20 лет, и требует назначения гипотензивных препаратов (включая обзидан, диуретики, вазодилататоры — нифедипин).


.