• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Нужен дерматолог: Уютный ресторан: недорого: .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Взаимодействие лекарственных препаратов с сердечными гликозидами

В 1978 г. появилось первое сообщение о том, что назначение хинидина больным, получающим сердечные гликозиды, почти удваивает концентрацию дигоксина в сыворотке крови . Механизм такого эффекта является многоплановым и включает следующее:

1) уменьшение объема распределения дигоксина, что, возможно, отражает вытеснение дигоксина хинидином из мест связывания;

2) обусловленное хинидином снижение почечного и внепочечного клиренса дигоксина. Последний фактор, по-видимому, в большой степени связан с уменьшением секреции дигоксина в почечных канальцах . Повышение уровня дигоксина в сыворотке крови прямо, но не линейно зависит от дозы хинидина. Показано также, что хинин, являющийся правым изомером хинидина, увеличивает период полураспада дигоксина.

Значительное повышение уровня дигоксина в сыворотке крови наблюдается и при его сочетании с другими антиаритмическими препаратами, например с амиодароном . Этот эффект, по-видимому, обусловлен снижением почечного и внепочечного клиренса с сопутствующим увеличением периода полураспада; при приеме амиодарона не отмечено никаких изменений объема распределения дигоксина. Антиаритмические препараты, такие как прокаинамид, дизопирамид, мекситил, флекаинид и этмозин, по-видимому, не влияют на фармакокинетику дигоксина , однако следует остерегаться возможного фармакодинамического взаимодействия, например угнетения проведения.

Было показано, что верапамил, блокатор кальциевых каналов, вызывает зависимое от дозы повышение уровня дигоксина вследствие уменьшения как почечного, так и внепочечного клиренса, причем почечный фактор, по-видимому, обусловлен угнетением секреции дигоксина в почечных канальцах . Другие блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем, оказывают менее выраженное действие, а нифедипин, скорее всего, вовсе не влияет на фармакокинетику дигоксина.

Диуретики составляют еще один класс сердечно-сосудистых препаратов, способных взаимодействовать с дигоксином. Однако данные об изменении уровня дигоксина у больных, принимающих такие препараты, как и гипотезы о механизмах, участвующих в подобном взаимодействии, остаются противоречивыми. Кроме влияния на уровень калия в сыворотке крови, высокие дозы диуретиков могут уменьшать выведение дигоксина посредством снижения скорости гломерулярной фильтрации при сокращении сосудистого объема. Диуретики, слабо снижающие содержание калия в крови (такие как спиронолактон), могут угнетать секрецию дигоксина в почечных канальцах, повышая тем самым его уровень в сыворотке. Триамтерен снижает внепочечный (но не почечный) клиренс дигоксина, тогда как амилорид повышает почечный клиренс дигоксина, но уменьшает его внепочечную экскрецию .

Фармакокинетику дигоксина могут изменять и некоторые другие препараты, в том числе индометацин, который повышает уровень дигоксина у недоношенных младенцев. Риампин существенно снижает уровень дигоксина в сыворотке крови больных, у которых проводится диализ. Объяснение этого эффекта может быть связано с ускорением биотрансформации, уменьшением абсорбции препарата или увеличением его печеночной экскреции .

Факторы, влияющие на дозировку сердечных гликозидов

Почечная экскреция дигоксина в значительной мере зависит от скорости гломерулярной фильтрации . У больных с нарушением функции почек выведение дигоксина происходит параллельно клиренсу креатинина. Количество дигоксина, удаляемого при перитонеальном диализе, невелико; при экстракорпоральном диализе дигоксин выводится со скоростью, составляющей лишь 10% от наблюдаемой при нормальной функции почек .

При использовании аппарата искусственного кровообращения потери дигоксина в оксигенаторе и насосе невелики. Некоторые данные указывают на повышение чувствительности сердечно-сосудистой системы к дигоксину в первые 24 ч после проведения искусственного кровообращения, что увеличивает риск развития токсических нарушений ритма .

Как отмечалось ранее, взаимодействие калия с сердечными гликозидами оказывает весьма сложное влияние на АВ-проведение. Как повышение, так и снижение сывороточного уровня калия могут угнетать предсердно-желудочковое проведение, так что предопределить суммарный эффект умеренной гиперкалиемии у больных, получающих сердечные гликозиды, довольно трудно. При умеренной гиперкалиемии возможно либо дальнейшее угнетение АВ-проведения, либо его улучшение. Гипокалиемия также способна усилить АВ-блокаду, вызванную избытком сердечных гликозидов; более того, она повышает автоматизм, усугубляя проявление эктопического автоматизма, обусловленного интоксикацией дигоксином .

Оценка влияния повышенного уровня кальция в сыворотке крови больных, получающих сердечные гликозиды, весьма противоречива, однако, согласно ряду сообщений, введение кальция таким больным может вызвать опасные нарушения ритма .

Кардиотоксические эффекты у больных, получающих сердечные гликозиды, могут наблюдаться и при гипомагниемии. Имеются данные об улучшении состояния больных с нарушениями ритма, развившимися вследствие интоксикации сердечными гликозидами, при введении сульфата магния .

Анестетики, такие как циклопропан и суксаметониум, способны усилить автоматизм; снижение толерантности к сердечным гликозидам может также наблюдаться при фторотановой анестезии .

Хотя, согласно имеющимся данным, дефибрилляция импульсами постоянного тока вызывает появление наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и нарушений ритма у больных, получающих сердечные гликозиды , недавно было опубликовано сообщение о больных, получавших в аналогичной ситуации обычные дозы гликозидов без каких-либо признаков токсичности .

По-прежнему остается неясным, повышается ли частота возникновения желудочковых нарушений ритма при приеме терапевтических доз дигоксина на фоне острого инфаркта миокарда. В группе больных с хроническим заболеванием легких действительно наблюдается повышенная склонность к развитию нарушений ритма сердца, однако не совсем ясно, является ли токсическое действие гликозидов единственным причинным фактором .

Обычно считается, что гипотиреоидные больные более чувствительны к дигоксину, тогда как у гипертиреоидных больных чувствительность к нему понижена. Подобная чувствительность может объясняться (по крайней мере частично) замедленным выведением дигоксина почками в гипотиреоидной группе и ускоренной экскрецией — в гипертиреоидной группе . Кроме того, действительные изменения чувствительности к сердечным гликозидам происходят при наличии дисфункции щитовидной железы .

.