• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Сопутствующие состояния

Причиной возникновения желудочковой тахикардии при физической нагрузке чаще всего является ишемическая болезнь сердца. Кроме атеросклеротического поражения коронарных артерий, повышенная частота желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке может быть обусловлена другими заболеваниями и состояниями, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатию (обструктивную и застойную), стеноз аортального клапана, интоксикацию сердечными гликозидами, гипокалиемию, синдромы, связанные с увеличением интервала Q—Т (рис. 8.5) и другие врожденные аномалии сердца, а также заболевание легких (табл. 8.2) .

Довольно часто встречающийся синдром среднесистолического щелчка с позднесистолическим шумом, который обусловлен миксоматозным перерождением ткани листка митрального клапана, способен привести к пролапсу одного или обоих листков, нередко сопровождается эктопической желудочковой активностью в покое и (или) после физической нагрузки. Распространенность связанных с нагрузкой желудочковых нарушений ритма варьирует от 11 до 75 % , причем часто наблюдаются тяжелые формы электрической нестабильности желудочков . Желудочковая тахикардия обнаруживается у 6,3 % больных с пролапсом митрального клапана . Желудочковые экстрасистолы, проявляющиеся в покое, могут исчезать, сохраняться или усиливаться во время физической нагрузке; кроме того, нарушения ритма желудочков могут возникнуть при нагрузке de novo. Внезапная смерть у больных с этим синдромом, к счастью, наблюдается очень редко и предположительно обусловлена фибрилляцией желудочков. В одной работе сообщалось о случаях внезапной смерти, наступившей без явных признаков желудочковой аритмии в покое или при нагрузке . У 47 % больных отмечается увеличение интервала Q—Т , что потенциально способствует аритмогенезу.

Таблица 8.2. Условия, способствующие возникновению аритмии при физической нагрузке

Нормальное состояние сердечно-сосудистой системы

Заболевание коронарных сосудов (ИБС)

Пролапс митрального клапана

Применение сердечных гликозидов

Гипокалиемия

Кардиомиопатия

Сужение выводящих путей левого желудочка

Стеноз аортального клапана

Гипертрофический субаортальный стеноз Синдромы увеличения интервала QT

Идиопатический

Применение хинидина

Применение фенотиазинов Заболевание легких

Рис. 8.5. ЭКГ больной с синдромом увеличения интервала Q —Т, особенно выраженным при физической нагрузке и сразу после нее, Длительность интервала Q—Т составляет 0,4с при синусовом ритме 100 уд/мин. Отмечается депрессия точки J (2 мм) с медленным повышением сегмента ST , что не соответствует критериям положительного нагрузочного теста. Часто возникает эктопическая активность желудочков и иногда встречаются пары экстрасистол с коротким интервалом сцепления. Желудочковая аритмия при физической нагрузке, не обусловленная интоксикацией хинидином или гипокалиемией, у таких больных хорошо устраняется пропранололом.

Препараты наперстянки могут способствовать как проявлению скрытых нарушений ритма, так и развитию аритмии de novo. Признаки и симптомы интоксикации сердечными гликозидами могут клинически не проявляться; в таких случаях единственным указанием на интоксикацию может быть желудочковая аритмия, возникающая во время физической нагрузки и после нее .

Прогноз

Прогноз у больных с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими при физической нагрузке, связан с предшествующим заболеванием, а также с использованием специальной терапии, направленной на предотвращение дизритмии. Заболевание коронарных артерий и особенно признаки ишемии миокарда во время нагрузочного теста,- а также дисфункция левого желудочка, по-видимому, являются наиболее важным прогностическим показателем риска внезапной смерти . У больных, переживших остановку сердца, недостаточное повышение артериального давления и развитие загрудинных болей при нагрузочном тестировании, по-видимому, чреваты более высоким риском повторной остановки сердца, чем появление желудочковой аритмии per se . У больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, частота желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке, по имеющимся данным, не изменяется как через 1 год, так и через 5 лет после операции . Однако первое появление ранее отсутствовавшей желудочковой тахикардии при физической нагрузке у больных, перенесших эту операцию, может служить предвестником внезапной смерти .

Прогноз для практически здоровых людей, у которых при физической нагрузке возникает желудочковая тахикардия, намного благоприятнее, чем для больных с симптоматическим поражением коронарных артерий. По данным недавнего исследования , у 11 асимптоматических добровольцев, у которых при физической нагрузке развивалась желудочковая тахикардия, ни у одного из них не было обнаружено дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с использованием таллия; в течение последующего периода наблюдения (в среднем 1,7 года) не отмечено каких-либо заболеваний сердца, обмороков или случаев внезапной смерти. Следовательно, прогноз для больных с желудочковой тахикардией, возникающей при физической нагрузке, может быть частично связан с развитием ишемии миокарда вследствие нагрузки.

Прогноз для больных, у которых желудочковая тахикардия, обусловленная физической нагрузкой, возникает в условиях отсутствия ишемической болезни сердца, остается в целом неясным; однако он может зависеть от способности врача обеспечить соответствующую антиаритмическую терапию.

.