• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Финансовая независимость: . Девальвация будет стремительной.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки

Возникновение желудочковых экстрасистол после острого инфаркта миокарда считается важным прогностическим показателем смертности. Исследовательская группа, разрабатывающая новые антиишемические препараты, отмечает двукратное повышение смертности за 3-летний период наблюдений у больных с желудочковой экстрасистолией, выживших в первые 3 мес после инфаркта миокарда . Частая желудочковая эктопия (например, пары или цепочки экстрасистол) 4-кратно повышает ожидаемую смертность в первые 3 года после инфаркта . Об аналогичной связи между появлением желудочковых экстрасистол и риском внезапной смерти, а также развитием симптоматической ишемической болезни сердца свидетельствуют данные, полученные эпидемиологической группой Tecumseh . В этих исследованиях ставится также вопрос: имеет ли диагностическое или прогностическое значение желудочковая аритмия, возникающая при физической нагрузке.

Общие соображения

Распространенность. Согласно данным литературы, частота желудочковой аритмии, возникающей при физической нагрузке, варьирует от 19 до 60 % . Вероятность появления желудочковой аритмии при нагрузке повышается с возрастом; у лиц старше 50 лет она достигает 50 % . Частота вызываемых физической нагрузкой желудочковых нарушений ритма возрастает и у больных с симптоматической ишемической болезнью сердца (табл. 8.1); у здоровых людей желудочковая аритмия возникает при физической нагрузке в 19—38 % случаев, тогда как у больных с ишемической болезнью — в 36—50 % случаев . Связанная с физической нагрузкой желудочковая аритмия у больных с ишемической болезнью сердца обычно коррелирует с ишемическим смещением сегмента ST во время нагрузки , а также со степенью и тяжестью поражения коронарных сосудов (по данным ангиографии) . Желудочковая эктопия высокой степени (в частности, полиморфные экстрасистолы и желудочковая тахикардия) редко наблюдаются у здоровых людей, подвергающихся нагрузочному тестированию (см. табл. 8.1) , хотя иногда она все же встречается (рис. 8.1). Желудочковая тахикардия, вызванная физической нагрузкой, значительно чаще наблюдается у больных с диагнозом ишемической болезни сердца; по имеющимся данным, ее частота обычно составляет около 6 % .

Таблица 8.1. Эктопическая активность желудочков, вызванная физической нагрузкой

6—15

ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков.

Воспроизводимость. Вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма при серийном нагрузочном тестировании варьирует в довольно широких пределах . Только у больных с установленным или предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием воспроизводимость аритмии слишком высока, чтобы ее можно было считать случайной . При последовательном проведении нагрузочных тестов желудочковая эктопия высокой степени (в частности, желудочковая тахикардия), по-видимому, воспроизводится более стабильно, чем эктопия более низкой степени; по имеющимся данным, ее воспроизводимость составляет от 50 до 70 % . У больных, имеющих только частые желудочковые экстрасистолы, воспроизводимость составляет лишь 30 % . Такая вариабельность появления желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке у того или иного больного затрудняет оценку эффективности антиаритмической терапии.

Сравнение результатов нагрузочного теста и данных амбулаторного ЭКГ-мониторинга при выявлении желудочковой аритмии. Желудочковая тахикардия и другие формы желудочковой эктопии высокой степени выявляются при амбулаторном ЭКГ-мониторинге значительно чаще, чем при нагрузочном тестировании . У больных, перенесших инфаркт миокарда, желудочковая эктопия, вероятнее всего, будет выявлена и при нагрузочном тестировании, и при амбулаторном ЭКГ-мониторинге, тогда как у больных с ишемической болезнью сердца, но без инфаркта желудочковые нарушения ритма обнаруживаются только с помощью последнего метода . Однако вопрос о сравнительной эффективности этих методов остается спорным; в некоторых исследованиях отмечается их диагностическая равноценность . Иногда нагрузочный тест может вызвать желудочковую тахикардию, которую не удавалось выявить при амбулаторном ЭКГ-мониторинге . Желудочковая аритмия, обнаруживаемая при амбулаторном электрокардиографическом мониторировании, а также возникающая в ходе нагрузочного теста, является независимым предвестником внезапной сердечной смерти у больных с ишемической болезнью сердца ; однако реакция сегмента ST во время физической нагрузки, по-видимому, имеет большее значение при прогнозировании средних показателей смертности .

Рис. 8.1. Результаты нагрузочного теста у пациентки 61 года с жалобами на учащенное сердцебиение (пальпитация с парами и тройками желудочковых экстрасистол).

Селективная ангиография коронарных артерий и вентрикулография левого желудочка не выявили каких-либо отклонений от нормы; клинические и эхографические признаки пролапса митрального клапана также отсутствовали.

Рис. 8.2. Данные (частичные) теста на тредмиле у пациента 57 лет. Желудочковые экстрасистолы, проявляющиеся по типу бигеминии в покое, полностью подавляются при синусовой тахикардии, вызванной физической нагрузкой, и вновь возникают в период восстановления по окончании замедления синусового ритма. Несмотря на пограничную альтерацию сегмента ST во время физической нагрузки при субмаксимальной частоте сердечного ритма, у больного был выявлен 75 % стеноз всех трех коронарных артерий. Серьезное поражение коронарных артерий выявляется у многих больных с ишемической стенокардией, у которых желудочковая экстрасистолия подавляется при физической нагрузке.

Характеристики. Связанные с физической нагрузкой нарушения ритма желудочков нередко возникают лишь по окончании тестирования, обычно в пределах первых 3 мин . Как полагают, желудочковая эктопия, возникающая в период восстановления после физической нагрузки, чаще встречается у больных с ишемической болезнью сердца, тогда как у здоровых людей подобные нарушения наблюдаются обычно во время нагрузки . Преждевременные желудочковые возбуждения, развивающиеся в покое, могут исчезать при физической нагрузке (рис. 8.2), что вовсе не означает, что они не опасны; в одной из работ у 8 из 10 таких больных отмечено серьезное поражение всех трех коронарных артерий. Нагрузочная гипотензия может предшествовать желудочковым нарушениям ритма и фибрилляции, вызванным физической нагрузкой (рис. 8.3); в одном исследовании ее возникновение наблюдалось почти у половины из 34 больных . Желудочковая тахикардия у больных с ишемической болезнью сердца обычно появляется при частоте сердечного ритма ниже 150 уд/мин. У больных с подтвержденной ишемической болезнью сердца желудочковые нарушения ритма при физической нагрузке (в частности, желудочковая тахикардия) обычно связаны с более высокой степенью стеноза коронарных артерий, поражением двух или трех артерий, серьезной дисфункцией левого желудочка и ишемическим угнетением сегмента ST .

Рис. 8.3. Возникновение фибрилляции желудочков через 3 мин после окончания физической нагрузки у мужчины 55 лет с нагрузочной гипотензией при обследовании через месяц после острого инфаркта нижней стенки.

После успешной дефибрилляции осуществлялась селективная ангиография коронарных сосудов и левого желудочка, выявившая серьезное поражение всех трех коронарных артерий. Была проведена операция аортокоронарного шунтирования, после которой при повторном нагрузочном тесте на тредмиле нарушения ритма больше не наблюдались.

.