• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Вся правда об асбесте: . Ткани асбестовые и шнуры в Москве.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Фармакологические подходы

Медикаментозное лечение и ведение больных с желудочковой аритмией на ранней стадии острой ишемии представляет в целом трудно разрешимую проблему, так как лекарственные препараты почти (или совсем) не имеют доступа к участку возникновения аритмии. Wit и Bigger считают, что если препарат способен достигнуть места развития нарушения ритма, то в обеспечении эффективного антиаритмического действия должны участвовать два взаимоисключающих механизма. С одной стороны, препарат должен полностью блокировать проведение в зоне ишемии, а с другой — восстановить нормальное проведение. Более того, в свете последних данных, потенциально эффективные антиаритмики должны также подавлять аномальный автоматизм, возможно, обусловленный ранней постдеполяризацией . Wenger и соавт. внутривенно вводили собакам прокаинамид через 40 мин после полной окклюзии левой огибающей коронарной артерии; они отметили прогрессивное снижение миокардиальной концентрации препарата в зависимости от выраженности ишемии . В наиболее ишемизированных зонах концентрация прокаинамида была наименьшей. Zito и соавт. обнаружили более низкую концентрацию лидокаина в ишемической зоне у собак при введении препарата через 2 ч после окклюзии ЛПНКА. Тем не менее даже столь низкое поступление препарата в зоны выраженной ишемии, по-видимому, может обусловить электрофизиологические эффекты в начале постокклюзионного периода. Исследования Kupersmith и соавт. показали, что лидокаин, введенный через 2 ч после полной окклюзии ЛПНКА, вызывает повышение рефрактерности прежде всего в зоне инфаркта, уменьшая тем самым различие в рефрактерности между нормальной и пораженной областями, которое наблюдалось до введения лидокаина. Более того, лидокаин увеличивает время активации миокарда в зоне инфаркта, не влияя на здоровые ткани. Однако в этой работе не оценивались антиаритмические последствия (если таковые были) подобных локальных электрофизиологических изменений при воздействии лидокаина на остро ишемизированные ткани. Более того, терапевтическая значимость уменьшенного поступления антиаритмических препаратов в зону острой ишемии миокарда при подавлении аритмии остается неясной. Nattel и соавт. показали, что введение антиаритмика (априндин) в потенциально аритмогенную область до окклюзии коронарной артерии может обусловить неоднородность регионарного распределения препарата, а также различия в электрофизиологических изменениях и антиаритмической эффективности . На основании данных о частоте возникновения аритмии авторы полагают, что вызываемое препаратом дополнительное замедление проведения в зоне ишемии, скорее всего, повысит вероятность ранней желудочковой тахикардии и фибрилляции . Это исследование показало, что антиаритмики при достаточно высокой их концентрации в ишемической зоне действительно способны обострить раннюю постокклюзионную аритмию. Для более ясного понимания этого важного вопроса необходимы дальнейшие исследования.

В отношении реперфузионной фибрилляции желудочков большинство антиаритмических препаратов обнаружило свою неэффективность . Однако, как отмечается в более позднем исследовании, где при статистической обработке данных учитывался объем повреждаемого (ишемического) миокарда, бретилий снижает частоту возникновения фибрилляции желудочков при реперфузии . Весьма обнадеживает продемонстрированная недавно возможность введения медикаментов в зону острой ишемии миокарда при ретроградной перфузии через коронарную вену (ретроперфузия) . Meerbaum и соавт. удалось растворить тромб в ЛПНКА с помощью стрептокиназы, введенной через большую сердечную вену, которая отводит кровь из области, питаемой ЛПНКА . Однако пока неясно, способно ли введение антиаритмиков в зону острой ишемии при ретроинфузии через сердечные вены предотвратить возникновение или снизить частоту ранних нарушений ритма. Тем не менее такой подход представляется многообещающим .

Механизмы ранней постокклюзионной аритмии у человека весьма трудны для исследования ввиду экстраординарных условий, в которых они функционируют. В своем предварительном сообщении Cinca и соавт. сравнивают ЭКГ в грудных отведениях, полученные в первые минуты острого инфаркта миокарда у людей, с результатами экспериментальной окклюзии коронарной артерии собаки (рис. 6.10). Авторы полагают, что изменения клеточной электрофизиологии у людей могут быть аналогичными наблюдаемым у экспериментальных животных . Если это так, то медикаментозная терапия в раннюю фазу аритмии будет исключительно трудным делом. Однако возможность возникновения аналогичных электрофизиологических аномалий в клетках человека и при экспериментальной ишемии свидетельствует о том, что экспериментальные исследования, направленные на выяснение механизмов действия и фармакологических эффектов препаратов в этих условиях, могут помочь в лечении и профилактике нарушений ритма на ранней стадии.

.