• на главную
  • Биржа арендных ссылок где можно купить арендные.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Интересный магазин , я там купил шорты , огромная коллекция
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Клинические признаки.

Синдром WPW представляет наиболее типичную картину клинических состояний, наблюдаемых у больных с выявленной ранней активацией желудочков. При этом отмечается ранняя деполяризация желудочков через пучок Кента, что вызывает появление дельта-зубца. При объективном исследовании второй тон сердца может быть парадоксально расщеплен, если у больного происходит раннее возбуждение правого желудочка. При ранней активации левого желудочка второй тон сердца растянут, но в физиологических пределах, так как левый желудочек и в норме деполяризуется раньше правого. Раннее возбуждение желудочков является врожденной аномалией, которая часто

Рис. 5.14. Альтерация электрической активности на ЭКГ в отведении I . Половина комплексов QRS имеет уплощенный терминальный зубец S , что указывает на неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. Для каждого второго комплекса характерно исчезновение небольшого начального зубца Q , некоторое уменьшение интервала PR и отсутствие терминального зубца S . Как известно, это наблюдается в случае желудочкового предвозбуждения типа В. Дополнительный путь проходит в правый желудочек и деполяризует область, ответственную за проявление терминальных зубцов S при неполной блокаде правой ножки. Таким образом, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта типа В приводит к устранению признаков неполной блокады правой ножки. Б и В — в отведении V 1 отмечается явное укорочение интервалов Р— R при возбуждениях с признаками синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта. На фрагменте особенно заметно, что зубец R имеет очень низкую амплитуду, что указывает на исчезновение неполной блокады правой ножки пучка при раннем возбуждении желудочков. Записи Б и В получены при исследовании у двух больных.

бывает наследственной. Высокое сцепление с одним из врожденных нарушений имеет аномалия Эбштейна, при которой наблюдается смещение трехстворчатого клапана, обычно вызывающее систолический шум при закрытии клапана, а также объективные признаки гипертрофии правого желудочка.

Наджелудочковая тахикардия встречается у 79 % больных с синдромом WPW , мерцание предсердий—у 17 % и трепетание предсердий — у 40%. Процент долгосрочной заболеваемости несколько повышен; смерть может наступить при учащении сердечного ритма вследствие пароксизмального мерцания предсердий или развития фибрилляции желудочков . Возникновение такого состояния более вероятно у больных, получающих сердечные гликозиды или кальциевые блокаторы . При симптоматической аритмии, особенно если она угрожает жизни и рези-

Рис. 5.15. ЭКГ в 12 отведениях, где видно, что чередующиеся желудочковые комплексы расширены и уплощены, особенно в своей начальной части, и имеют короткий интервал Р— R . Начальное уплощение направлено вверх в отведениях I и aV l , а также во всех грудных отведениях, но в отведениях II , III и а VF оно направлено вниз, что приводит к возникновению широких зубцов Q . Эти признаки предполагают раннее возбуждение желудочков при наличии дополнительного пути проведения от предсердий к левому желудочку, куда он входит слева сзади и немного снизу, так что начальная активность направлена слева направо, вперед и вверх. В отведениях II , III и aV l наблюдается картина, имитирующая инфаркт нижней стенки сердца.

Рис. 5.16. ЭКГ в 12 отведениях; направленные вверх дельта-зубцы в правых грудных отведениях. Интервал Р— R равен 0,1 с. Очень широкие комплексы QRS (лучше всего видны в отведениях II , III и aVF ), терминальные зубцы S в отведении I и целиком направленные вверх комплексы QRS в отведении V 1 указывают на возможность полного раннего возбуждения желудочков (тип А).

Таблица 5.3. Дельта-зубцы |ДЗ) при раннем возбуждении желудочков1

1 В действительности существует больше вариантов проявлений раннего возбуждения желудочков; здесь представлены наиболее типичные из них. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Таблица 5.4. Характеристики дельта-ORS при раннем возбуждении

Существует больше вариантов проявлений раннего возбуждения желудочков; здесь представлены наиболее типичные из них. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; ИМ — инфаркт миокарда; БЛН — блокада левой ножки пучка Гиса; БПН — блокада правой ножки пучка Гиса.

Таблица 5.5. Изменения волны T при раннем возбуждении желудочков1

Существует больше вариантов проявлений раннего возбуждения желудочков; здесь представлены наиболее типичные из них. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Рис. 5.17. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта типа А, при котором дельта-зубцы направлены вверх в правых грудных отведениях, а также в отведениях II , III и aVF и инвертированы в отведениях I и aVL , что имитирует инфаркт верхней части боковой стенки сердца. В этом случае, однако, возможна и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рис. 5.18. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта типа В, при котором дельта-зубцы направлены вниз в отведении V 1. В отведениях II , III и aVF комплексы QRS преимущественно инвертированы, что предполагает блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 5.19. ЭКГ в отведении 1, внутрипредсердная электрограмма ( II ) и г исограмма (Гис).

Первый из каждой пары комплексов возникает при спонтанном синусовом возбуждении и содержит дельта-зубец, свидетельствующий о раннем возбуждении желудочков; второй комплекс является следствием преждевременной стимуляции предсердий. Фрагмент А: при преждевременном возбуждении предсердий время проведения по нормальному пути возрастает настолько, что предвозбуждение желудочков увеличивается уже со второго возбуждения, становясь, вероятно, полным. Присутствие терминального зубца S во втором комплексе предполагает наличие синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта ( WPW ) типа А с дополнительным путем в левом желудочке. Фрагмент Б: предсердное возбуждение является более преждевременным, и волна поляризации находит дополнительный путь в состоянии абсолютной рефрактерности, в то время как АВ-узел становится относительно рефрактерным; так что несмотря на выраженное увеличение интервала А—Н комплекс QRS имеет нормальную форму.

стентна к медикаментозной терапии, следует рассмотреть вопрос о хирургической коррекции. Хирургическое лечение показано больным, у которых частота ритма желудочков при мерцании предсердий составляет 200 уд/мин или более . Столь высокая частота с большей вероятностью выявляется у больных с постоянным, а не эпизодическим ранним возбуждением желудочков. При хирургической операции следует провести эпикардиальное картирование для определения локализации дополнительного пути. Однако некоторая информация должна быть получена еще до начала операции. Общее представление о местонахождении дополнительного тракта может дать ЭКГ в 12 отведениях. Целесообразно определение времени ВА-проведения . Если при циркуляторной тахикардии, использующей нормальный путь для проведения в антероградном направлении и обходной путь в свободной стенке — для проведения в ретроградном направлении, возникает блокада ножки пучка на стороне дополнительного пути, то ВА-интервал (желудочек—предсердие) возрастает, так как деполяризация желудочков начинается в том желудочке, который противоположен дополнительному пути, и возбуждение должно пересечь межжелудочковую перегородку, прежде чем оно достигнет этого пути . В редких случаях, когда невозможно

Рис. 5.20. АВ-блокада в нормальном пути в случае невозможности проведения по дополнительному пути.

А — ЭКГ в отведении I и ЭГ верхней части правого предсердия (ВП) показывают регулярную спонтанную предсердную тахикардию с несколько нерегулярными желудочковыми ответами, в каждом из которых отмечается начальный дельта-зубец. Один QRS (но не передний комплекс) выпадает, что предполагает следующее: хотя раннее возбуждение желудочков может присутствовать, тахикардия не является циркуляторной, когда нормальный путь используется для проведения в одном направлении, а дополнительный — для проведения в другом направлении. Для замыкания цепи при таком механизме циркуляции необходимо возбуждение желудочков, и если одно из возбуждений выпадает, то циркуляция прекращается. Б — ЭКГ в отведении I и электрограмма ВП и нижней части правого предсердия ( H П), полученные там, где обычно регистрируется активность пучка Гиса (Гис). Обратите внимание: активность пучка Гиса появляется на записях первой, затем деполяризуются ВП, НП и в последнюю очередь — желудочки. Это соответствует фокусной или циркуляторной тахикардии с использованием нормального пути для ретроградного АВ-проведения в предсердия и лишь затем — дополнительного пути для антероградного проведения в желудочки (через пучок Джеймса). Все комплексы QRS в отведении I начинаются с дельта-зубца, а интервал R — R постепенно уменьшается вплоть до возникновения длинной паузы. Такая картина предполагает блокаду II степени типа I в дополнительном пути. К тому же эта пауза не связана с прекращением предсердной тахикардии. Следовательно, для замыкания цепи при такой тахикардии не требуется вовлечения желудочков. В — на ЭКГ в I отведении и на гисограмме зубец Н следует за каждым предсердным зубцом А, кроме предпоследнего. Комплексы QRS появляются после каждого второго зубца А, за исключением момента возникновения преждевременного желудочкового комплекса ( V ). Добавочные зубцы (отмечены стрелками) отражают деполяризацию дополнительного пути у этого больного с ранним возбуждением желудочков. Предсердный ритм не. прерывается при отсутствии желудочкового ответа в каждом втором цикле или после стимула ( S ) от искусственного пейсмекера. Если в данном случае АВ-проведение не осуществляется по дополнительному пути, оно не происходит совсем, что говорит о полной блокаде ниже пучка Гиса.

Рис. 5.21. ЭКГ в отведении I , внутрипредсердная электрограмма ( II ) и гисограмма (Гис).

А — преждевременное возбуждение предсердий, вызванное искусственной стимуляцией, увеличивает время проведения по нормальному пути, обусловливая усиление раннего возбуждения желудочков. Терминальный зубец S , вероятно, не связан с полным предвозбуждением желудочков, так как длительность комплекса QRS меньше, чем на рис. 5.19, А (у того же больного). Этот терминальный зубец S , по-видимому, отражает неполную блокаду правой ножки пучка (НБПНП). Б— вызванное искусственным стимулом более преждевременное возбуждение предсердий возникает в то время, когда дополнительный путь находится в рефрактерном состоянии. Отмечается длительный интервал А—И. Однако в комплексе QRS виден терминальный зубец S , что указывает на НБПНП, а не раннее возбуждение желудочков.

Рис. 5.22. Фрагменты записи, где первый комплекс представляет синусовое возбуждение при некоторой степени возбуждения желудочков (тип А). Преждевременное возбуждение предсердий, вызванное искусственной стимуляцией, вновь сталкивается с рефрактерностью дополнительного пути. Однако интервал А—Н здесь короче; следовательно, интервал R — R сокращается и вместо неполной блокады правой ножки пучка наблюдается блокада левой ножки (БЛН). избирательно прервать дополнительный путь, а аритмия слишком симптоматична или даже угрожает жизни, прибегают к хирургической инициации полной АВ-блокады и имплантируют пейсмекер.

.