• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Программная стимуляция желудочков

Программная стимуляция желудочков включает тестирование желудочков с помощью одиночных экстрастимулов и стимуляцию желудочков с возрастающей частотой. Нанесение экстрастимулов осуществляется до тех пор, пока в какой-либо части желудочков отмечается рефрактерность, стимуляция с возрастающей частотой проводится до момента возникновения АВ-блока второй степени. Во время программной стимуляции желудочков у больных с ПНЖТ целесообразно провести ЭГ-регистрацию в нескольких точках предсердий.

Программная стимуляция желудочков позволяет получить информацию о состоянии предсердно-желудочкового проведения, которое у больных с ПНЖТ обычно оказывается превосходным. При циркуляции с вовлечением аномального пути этот путь является ретроградным звеном замкнутой цепи и способен к повторному ретроградному проведению с небольшой длительностью циклов . При АВ-узловой циркуляции один из путей в АВ-узле (быстрый путь при обычном варианте) является ретроградным звеном замкнутой цепи и должен быть способным к многократному проведению в ретроградном направлении . Для возникновения предсердной тахикардии по механизму синоатриальной циркуляции не требуется интактное ВА-проведение . Таким образом, установление отсутствия ВА-проведения или возникновения ВА-блока при низкой частоте стимуляции свидетельствует о наличии одного из вариантов предсердной тахикардии.

Если ВА-проведение оказывается в превосходном состоянии, необходимо определить, каким образом оно осуществляется — через нормальную проводящую систему или по аномальному пути. Когда для ретроградного проведения используется нормальный путь, наиболее раннее возбуждение регистрируется на ЭГ в нижней части правого предсердия около межпредсердной перегородки (электрограмма пучка Гиса) или на входе в коронарный синус . Таким образом, если начало ретроградной активности предсердий определяется в другом месте, то предполагается существование ретроградно проводящего аномального пути . Хотя нормальная ретроградная последовательность активации свидетельствует о том, что ВА-проведение осуществляется через нормальную проводящую систему, эти данные совместимы и с проведением по аномальному пути, расположенному в перегородке.

Целесообразно исследовать временное соотношение ретроградной деполяризации пучка Гиса и ретроградной деполяризации предсердий. При экстрастимуляции желудочков с коротким интервалом сцепления зубец Н2. часто возникает после зубца V 2 . Если интервал V 2—А2 удлиняется в той же степени, что и интервал V 2—Н2, то пучок Гиса, вероятно, является частью пути ВА-проведения. И наоборот, если интервал V 2—А2 остается относительно постоянным при увеличении интервала V 2—Н2, так что зубец Н2 приближается или появляется даже позднее A 2, тогда пучок Гиса не может быть частью пути, используемого для проведения возбуждения из желудочков в предсердия, и должен существовать ретроградно проводящий аномальный путь .

Декрементное ВА-проведение, проявляющееся постепенным увеличением интервалов V —А по мере уменьшения длительности цикла стимуляции желудочков, предположительно присутствует, если возбуждение проходит через нормальную проводящую систему, и отсутствует при проведении по аномальному пути. Однако на практике ретроградное проведение по нормальной проводящей системе часто не определяется как декрементное, а ретроградное проведение по аномальному пути, хотя оно обычно и не является декрементным, иногда может быть таковым, что описано в ряде случаев .

С клинической точки зрения весьма важно установить наличие или отсутствие ретроградно проводящего аномального пути. Если такой путь имеется, то вероятность диагноза циркуляции с вовлечением аномального пути очень высока. И наоборот, отсутствие аномального пути ретроградного проведения, как правило, исключает этот диагноз.

Для выяснения механизма развития пароксизмальной тахикардии определяются разрывы на кривых проведения V 1— V 2. и V 2—А2. Иногда одна часть (быстрая или медленная) кривой отражает проведение по аномальному пути, а другая — по нормальному пути . В этом случае в точке разрыва часто наблюдается существенное изменение последовательности ретроградной активации предсердий. В других случаях разрывы на кривых V 1— V 2 и V 2—А2 отражают наличие в АВ-узле двух (быстрого и медленного) путей ретроградного проведения, что служит субстратом для необычного варианта циркуляции в АВ-узле . Недавно было показано, что при переключении ретроградного проведения быстрого пути на медленный может отмечаться слабое изменение последовательности активации предсердий; проведение по медленному пути способствует относительно ранней активации левой стороны межпредсердной перегородки . В других случаях разрывы на кривых отражают лишь смещение V —Н-про ведения с правой ножки пучка Гиса на левую ножку — находка, не имеющая диагностической значимости при определении механизма тахикардии .

Целесообразен также анализ специфических событий, связанных с индукцией ПНЖТ при программной стимуляции желудочков. Иногда у больных с синоатриальной циркуляцией проведение из желудочков в предсердия оказывается в превосходном состоянии, что позволяет достичь критического интервала А1—А2 при экстрастимуляции желудочков. В этом случае характерная картина начала пароксизма тахикардии состоит в том, что сразу за возбуждением предсердий (А2) следует его отраженное возбуждение (А3), которое может пройти в желудочки . Если же при экстрастимуляции желудочков вызывается циркуляция в АВ-узле или циркуляция с вовлечением аномального пути, наблюдается иная картина начала тахикардии: сразу за А2 следует отраженное возбуждение желудочков ( V 3) и лишь затем — отраженное возбуждение предсердий (А3). Индукция необычного варианта АВ-узловой циркуляции при возбуждении желудочков требует ретроградного блокирования быстрого пути и проведения возбуждения по медленному пути с достаточной задержкой (критический интервал V —А), позволяющей быстрому пути восстановить свою возбудимость. Следовательно, такой диагноз предполагается в том случае, когда установлено наличие двух путей ретроградного проведения в АВ-узле и показано, что для инициации тахикардии требуется достижение критической величины (медленный путь) интервала V 2—А2. Критическую величину интервала V —А, необходимую для инициации тахикардии этого типа, часто удается определить при многократном повторении стимуляции желудочков с высокой частотой, при которой возникает ВА-блок второй степени типа 1.

Но даже при тщательной оценке характеристик тахикардии, индуцированной программной стимуляцией желудочков, обычно не удается дифференцировать циркуляцию с участием аномального пути и обычный вариант циркуляции в АВ-узле, так как в обоих случаях наиболее важные события оказываются скрытыми. Индукция циркуляции с вовлечением аномального пути требует ретроградного проведения по аномальному пути с одновременным ретроградным блокированием проведения в дистальной части АВ-узла (скрытое событие), тогда как для индукции обычного варианта АВ-узловой циркуляции необходимы ретроградное проведение по быстрому пути и ретроградное блокирование дистальной части медленного пути (скрытое событие). Однако для дифференциации этих двух типов тахикардии может успешно использоваться и другая информация, например данные определения последовательности ретроградной активации предсердий во время индукции тахикардии .

.