• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

О неполной блокаде правой ножки пучка Гиса говорят в тех случаях, когда комплексы QRSI , avR , avL , V 1 , V 2 , V 5 , V 6 напоминают комплексы при блокаде правой ножки пучка Гиса, но имеют ширину 0,09–0,11. Чем шире комплекс QRS и большей амплитуды добавочный Rv 1 , тем выше степень блокады правой ножки пучка Гиса.

О физиологической продольной диссоциации (локальной бло­каде правой ножки пучка Гиса) следует говорить в том случае, когда добавочный г небольшой амплитуды 1–2 мм выявляется только в V 1 , зубец S 1 , avL , V 5 . V 5 , V 6 <0,04, комплекс QRS не уширен. Добавочный r обычно исчезает при пробе Вальсальвы.

Клиническая оценка блокады правой ножки пучка Гиса

Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса является следствием органического поражения миокарда. Физиологическая про­ дольная диссоциация – вариант нормы. Блокада правой ножки пучка Гиса выявляется только электрокардиографически, при ее наличии возможно расщепление I тона при аускультации, она также может спо­собствовать прогрессированию сердечной недостаточности.

Из лекарственных препаратов внутрижелудочковую прово­димость замедляют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, про -


тивоаритмические препараты хинидинового ряда, но в меньшей степе­ни, чем проводимость атриовентрикулярную. Больным с сердечной не­ достаточностью при наличии полной блокады правой ножки пучка Ги-са сердечные гликозиды назначать следует, ибо блокада уже полная, а сердечная недостаточность без гликозидов будет быстро прогрессиро­вать.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего обусловлена коро­нарным атеросклерозом, инфарктом миокарда, миокардитами, дефек-


тами межжелудочковой перегородки и указывает на органическую па­тологию со стороны сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях: 1) в стволе левой ножки; 2) при одновременном поражении передней и зад­ ней ветвей левой ножки.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в ле­вый желудочек проводится аномальным путем, через. анастомозы меж­ ду правой и левой ножками пучка Гиса. Правый желудочек возбужда­ется нормально, деполяризация левого желудочка запаздывает, поэтому комплекс QRS уширен и деформирован. Независимо от уровня пора­жения левой ножки пучка Гиса наблюдается примерно одна и та же ЭКГ-картина.

ЭКГ критерий полной блокады левой ножки пучка Гиса Комплекс QRS уширен, расщеплен, напоминает букву М, ши­рина QRS превышает 0,12, во II и III стандартных отведениях QRS имеет форму rS , R 1 < SIII , обычно ∠α = –30° и меньше. Время внутренне­го отклонения превышает 0,06. В I стандартном отведении отсутствует зубец q , его наличие даже небольшой величины указывает на очаговые, чаще инфарктные изменения. Полная блокада левой ножки, внезапно возникшая, нередко бывает эквивалентом инфаркта миокарда пере­городочной области. При этом наблюдается дискордантность основно­го зубца QRS и его конечной части.

Однополюсные отведения В однополюсных усиленных отведениях avL повторяет I стан­дартное отведение, avF повторяет III отведение. Наблюдается горизон­тальное положение сердца.

Грудные отведения

В правых грудных отведениях часто регистрируется QS , ST выше изолинии с переходом в положительный Т. Такое изменение ЭКГ ошибочно принимается за инфаркт миокарда перегородочной области. Поэтому полная блокада левой ножки пучка Гиса относится к инфарк-топодобным ЭКГ.

В V 3 появляется зубец r , амплитуда которого увеличивается в V 4 , V 5 , V 6 напоминает QRSI avL отведении. Электрическая систола серд­ ца ( QT ) при полной блокаде левой ножки пучка Гиса больше нормы (рис. 19).


Хотя полная блокада левой ножки пучка Гиса часто сочетается с гипертрофией левого желудочка, четких критериев его гипертрофии на ЭКГ нет. Косвенным признаком может быть синдром Pv5>Pv4. Диаг­ ностика гипертрофии правого желудочка на фоне полной блокады ле­вой ножки пучка Гиса невозможна, диагностика инфаркта миокарда крайне затруднена. Нередко полная блокада левой ножки пучка Гиса полностью маскирует крупноочаговый инфаркт миокарда. В ряде слу­чаев диагностике инфаркта помогают: наличие зубца q в I , avL , V 5, V 6 отведениях, синдром выпадения (RV3<RV2), ложноположительная ди­ намика ЭКГ (после приступа загрудинных болей исчезает депрессия


ST , Т из (–), может стать (+) или Т становится симметричным, остроко­нечным.

.