• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Нарушения сердечной деятельности

Ишемическая болезнь сердца

Всегда, когда коронарный кровоток падает ниже того уровня, который требует­ ся для удовлетворения метаболических потребностей сердца, считается, что мио­кард находится в состоянии ишемии и насосная деятельность сердца нарушается. Наиболее частой причиной ишемии миокарда является атеросклеротическое пора­жение крупных коронарных артерий. При атеросклерозе на стенках артерий возни­кают локализованные отложения липидоп, называемые бляшками. При тяжелом те­чении болезни эти бляшки могут стать такими большими, что приводят к механическому сужению просвета артерий (вызывают их стеноз) и, тем самым, су­щественно и постоянно увеличивают нормальное низкое сосудистое сопротивление в этих крупных артериях. Это дополнительное сопротивление суммируется с сопро­тивлением других участков коронарных артерий, что ведет к уменьшению коронар­ ного кровотока. Если стеноз коронарных артерий не столь выражен, то локальные метаболические сосудорасширяющие механизмы могут снизить сосудистое сопро­тивление артериол в такой степени, чтобы компенсировать столь патологически высокое артериальное сопротивление. Таким образом, у индивидуума, страдающего ишемической болезнью сердца, в покое может быть абсолютно нормальный коро­нарный кровоток. В то же время при стенозе коронарных артерий любой выражен­ ности возникает ограничение величины, которой может достигать коронарный кро­воток по сравнению с состоянием покоя, снижая величину максимального кровотока.


Так происходит, поскольку даже при очень низком сопротивлении артериол общее сопротивление коронарного русла остается высоким при высоком артериальном со­ противлении.

Поражение коронарных артерий может нарушать функции миокарда несколь­кими путями. Мышечные клетки, находящиеся в состоянии ишемии, электрически возбудимы и не стабильны, в связи с чем повышается вероятность возникновения фибрилляции. При ишемии нормальный путь электрического возбуждения тканей сердца может быть нарушен, и в них часто возникают эктопические очаги пейсмей-керной активности. Электрокардиографические признаки ишемии миокарда можно наблюдать у больных с патологией коронарных артерий при обследовании с помощью тестов с физической нагрузкой. Кроме того, существуют данные, что в артериях, пораженных атеросклерозом, процессы агрегации тромбоцитов и свертывания кро­ви могут протекать аномально, и поэтому у таких больных увеличена опасность тром­ бозов и эмболии. Представляется, что определенные дезагреганты и антикоагулян­ты, такие как аспирин, могут бытьполезны при лечении таких последствий поражения коронарных артерий. (Детализацию процессов свертывания крови мы включили в

приложение Г.)

Ишемия миокарда не только нарушает насосную функцию сердца, но также при­ водит к интенсивной, изнуряющей боли в груди, которая называется стенокардией. Стенокардичсские боли часто отсутствуют у больных ишемической болезнью серд­ца в состоянии покоя, но возникают при физическом напряжении или эмоциональ­ном возбуждении. Оба указанных состояния вызывают повышение симпатического тонуса, что приводит к увеличению потребления кислорода миокардом. Ишемия мио­ карда и боль в груди возникают в тех случаях, когда коронарный кровоток не соот­ ветствует увеличенной метаболической активности миокарда.

Главным методом лечения поражения коронарных артерий (и атеросклероза в целом) является попытка снизить содержание липидов в крови больного с помощью диетических и лекарственных воздействий, что предотвращает (и, возможно, спо­собствует обратному развитию) дальнейшее прогрессирование образования бляшек. Заинтересованный студент может обратиться к литературе по клинической биохи­мии и фармакологии для получения бол^е полной информации по данному очень важ­ ному вопросу.

При лечении стенокардии, которая является следствием патологии коронар­ных артерий, могут применяться различные фармакологические подходы. Во-пер-зых, вазодилататоры, такие как нитроглицерин, могут использоваться для резко­го увеличения коронарного кровотока. Кроме увеличения доставки кислорода к миокарду, в результате расширения коронарных артерий нитраты также могут уменьшить потребность миокарда в кислороде за счет расширения вен в большом круге кровообращения и снижения длительности сердечного цикла вследствие уменьшения артериального сопротивления и снижения кардиальной постнагруз­ки. Во-вторых, р-адреноблокаторы, такие как пропранолол, могут быть использо­ваны для устранения воздействия кардиальных симпатических нервов на частоту сердечных сокращений и сократительную способность миокарда. Эти средства снижают потребление кислорода миокардом и предотвращают увеличение его выше уровня, который может выдержать нарушенный коронарный кровоток. В-тре­тьих, блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил, также могут исполь­зоваться для расширения коронарных сосудоп Эти препараты, блокирующие по­ступление кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудистой стенки, вмешиваются в нормальный процесс электромеханического сопряжения. Обнаружено, что они


наиболее эффективны при лечении стенокардии, вызванной рефлекторными спаз­мами крупных коронарных артерий (стенокардия Принцметала).

В настоящее время для устранения стеноза коронарных сосудов обычно исполь­зуется хирургическое вмешательство. В некоторых случаях используется рентгено­логический контроль для визуализации рентгеноконтрастного катетера с баллончик ком на конце, который вводится в просвет коронарной артерии в области окклюзии^ При быстром надувании такой баллончик вдавливает бляшку в стенку сосуда, чтд улучшает проходимость последнего для крови Методика, которая носит название^ коронарной ангиопластики, также может быть эффективна при возникновении окк люзий, вызванных образованием внутрисосудистых тромбов (сгустков крови), чт обычно связано с развитием острого инфаркта миокарда3 Небольшое, похожее н$ трубочку устройство, которое называется растяжкой иногда имплантируется на( внутренней поверхности сосуда в области проведенной ангиопластики.

Считается, что такой жесткий имплантант способен поддерживать более длй| тельную проходимость сосуда, чем только одна ангиопластика. Если ангиопластике не подходит для данной ситуации или оказывается неэффективной, то может быт^ выполнена операция обходного коронарного шунтирования. Участки стенозирован! ных коронарных артерий минуются за счет наложения параллельных обходных пу* тей, обладающих низким сопротивлением, выполненных из естественного {напри! мер, большой подкожной вены бедра или внутренней грудной артерии) ил| искусственного материала

.