• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Определитесь, какой ценовой категории нужна? .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Влияние периферического венозного давления на венозный возврат

Как можно понять из рис 9-2. А, именно разность давлений между перифериче­ ским и центральным венозными пулами определяет величину венозного возврата По­ этому повышение периферического венозного давления может столь же эффективно увеличивать зенозный возврат, как и снижение центрального венозного давления

Два пути изменения периферического венозного давления были обсуждены в гла­ве 7 Во-первых, поскольку вены являются эластичными сосудами, изменения объема крови, содержащегося в периферических венах, влияет на периферическое венозное

1 Петля кривой венозного возврата зависит от величины сопротивления венозных сосудов Снижение сопротивления венозных сосудов будет вести к повышению на графике уровня кривой венозного возврата, делать ее более крутой, поскольку больший венозный возврат будет соответствовать данной разности /-„, и Ра Однако, если Рп равняется 7 мм рт ст то венозный возврат будет равен нулю при Р,= 7 мм рт ст при любом уровне сопротивления венозных сосудов ( Q = d . P / R ) Мы сочли возможным пренебречь осложняющим фактором изменения сопротивления венозных сосудов, так как он не влияет на общие выводы, которые можно сделать из обсуждения кривых венозного возврата


давление. Более того, поскольку вены гораздо более растяжимы, чей Любой другой участок сосудистого русла, то изменения объема циркулирующей крови приводят к ( более выраженным изменениям объема крови в венах, чем в любом другом участке сосудистого русла Например, кровопотеря r результате кровотечения или утрата жидкости организмом в результате интенсивного потоотделения, рвоты или диареи . уменьшит объем циркулирующей крови и существенно снизит объем крови, содержа-, щийся в венах, а также снизит периферическое венозное давление. Наоборот, транс-; фузия, задержка жидкости почками или транскапиллярная реабсорбция жидкости. увеличат объем циркулирующей крови и увеличат венозный объем крови. Во всех: случаях, когда возрастает объем крови, периферическое венозное давление также воз-^ растает.

Вспомним из главы 7, что второй путь изменения периферического венозного: давления заключается в изменении венозного тонуса путем повышения или снижения ; активности симпатических сосудосуживающих нервов, иннервирующих гладкую му­скулатуру вен. Периферическое венозное давление возрастает во всех случаях, когда увеличивается активность симпатических Сосудосуживающих волокон в венах. Кроме! того, увеличение любой силы, сдавливающей вены извне, создает тот же эффект на внутреннее давление в венах, как и повышенный тонус вен Таким образом, такие фак-; торы, как физическая нагрузка и ношение эластических носков увеличивают перифе-, рическое венозное давление.

Во всех случаях изменения периферического венозного давления, взаимосвязь? между центральным венозным давлением и венозным возвратом также изменяются., Например, во всех случаях повышения периферического венозного давления в резуль^ тате увеличения объема крови или при стимуляции симпатических волокон кривая, венозного возврата сдвигается вверх и вправо, как показано на рис 9-3. Этувзаимо-^ связь проще понять, если обратить, прежде всего, внимание на такую величину цент-1 рального венозного давления, при которой венозный возврат отсутствует.


Когда периферическое^щиеегмйление равняется 7 мм рт. ст., венозный воз­врат равняется 0, если центр&я$Ше венозное давление составляет 7 мм рт. ст. Если периферическое венозное давление увеличивается до 10 мм рт. ст., отмечается суще­ственный возврат при центральном венозном давлении, равном 7 мм рт. ст., венозный возврат прекращается, только если центральное венозное давление возрастает до 10 мм рт. ст. Таким образом, увеличение периферического венозного давления сдвига­ ет в целом кривую венозного возврата вправо

Аналогичное снижение периферического венозного давления в результате крово- потери или снижения симпатического тонуса периферических вен сдвинает кривую венозного возврата влево, как это показано на рис. 9-3.

Определение минутного объема

и венозного возврата центральным

венозным давлением

Значение того факта, что центральное венозное давление оказывает воздействие одновременно и на минутный объем, и на венозный возврат, может быть лучше всего показано при совмещении па одном графике кривой минутного объема (кривая Фран­ ка—Стерлинга) и кривой венозного возврата, как это сделано на рис. 9-4.

Центральное венозное давление, как определялось ранее, является давлением наполнения правого сердца. Строго говоря, данное давление непосредственно влияет только на ударный объем и минутный объем правого сердца. Однако часто в контексте термин минутный объем относится к объему, изгоняемому из левого желудочка.


 




 


Как же тогда получается, как уже часто ранее указывалось, что центральное венозное давление (наполняющее давление правого сердца) существенно влияет на минутный объем (выброс левого сердца)?

Краткий ответ заключается в том, что в устойчивом состоянии выброс правого и левого сердца равны между собой. (Поскольку правое и левое сердце всегда сокраща­ ются с одинаковой частотой, то подразумевается, что в устойчивом состоянии их удар­ ные объемы равны между собой). Правильный ответ заключается в том, что изменения , центрального венозного давления автоматически вызывает существенные параллель­ ные изменения величины давления наполнения левого сердца (т.е. давления в левом предсердии). Рассмотрите, например, следующий каскад изменений в сердце, вызван- ный небольшим увеличением цифр центрального венозного давления:

1. Повышение центрального венозного давления.

2. Увеличение ударного объема правого желудочка в соответствии с законам Стар-

линга.

3. Увеличение минутного объема правого сердца.

4. Временное преобладание минутного объема правого сердца над минутным объ-

емом левого сердца.

5. На протяжении всего периода существования да иной дисгармонии, кровь накап-

ливается в сосудистом русле легких, что приводит к возрастанию венозного давления в легких и давления в левом предсердии.

6. Повышение давления в левом предсердии увеличивает ударный объем левого

желудочка в соответствии с законом Старлинга.

7. Очень быстро достигается новое устойчивое состояние, когда давление в левом ^

предсердии повышается до та кой степени, чтобы сделать ударный объем левого . желудочка равным увеличенному ударному объему правого желудочка.

Наиболее важным выводом здесь является то, что давление в левом предсердии автоматически изменяете я в направлении, необходимом для того, чтобы возникло со- ■ ответствие между ударным объемом левого желудочка и ударным объемом правого желудочка в данный момент. Соответственно, допустимым упрощением будет сказать, что центральное венозное давление влияет на минутный объем, как если бы сердце состояло только из одного насоса.

Обратите внимание, что на рис. 9-4 минутный объем и венозный возврат равны между собой (величина 5 л /мин), только если центральное венозное давление составля­ ет 2 мм рт. ст. Если бы центральное венозное давление снизилось по какой-то причине до Омм рт. ст., то минутный объем сократился бы (до 2 л /мин), а венозный возврат увели­ чился бы (до 7 л/мин). При венозном возврате 7 л/мин и минутном объеме 2 л/мин объем центрального венозного пула неизбежно увеличился бы, и это привело к про­ грессирующему увеличению центрального венозного давления.

Таким образом, центральное венозное давление вернулосьбы кисходной величине (2 мм рт. ст.) за очень короткий промежуток времени. Наоборот, если бы центральное венозное давление увеличилось по любой причине с 2 до 4 мм рт. ст., венозный возврат снизился бы (до 3 л /мин), а минутный объем увеличился бы (до 7 л/мин). Это быстро снизило бы объем крови в центральном венозном пуле, а центральное венозное давление вскоре упало бы до своего исходного уровня. Сердечно-сосудистая система автоматичес­ки приспосабливается к работе в точке пересечения кривых минутного объема и венозно­ го возврата. Величина центрального венозного давления всегда исходно стремится к равновесному значению, при котором величины минутного объема и венозного воз­врата равны. Значение минутного объема (и венозного возврата) всегда стабилизи­ руется на у ровне пересечения кривых минутного объема и венозного возврата.


Для того чтобы выполнитъ-фйбютамеостатическую роль в организме, сердечно­ сосудистая система должна быть ВДовакизменению величины минутного объема. Вспом­ ним из главы 4, что на минутный объем влияетне только давление наполнения сердца и что в любой момент сердце может функционировать в соответствии с любой из разнооб­разных кривых минутного объема в зависимости от уровня возбуждения симпатических нервов сердца (см. рис. 4-10). Группу кривых минутного объема сердца можно совме­ стить на графике с кривыми венозного возврата, как показано на рис. 9-5. В определен­ный момент влияние различных факторов на сердце заставляет его работать в соответ­ ствии с конкретной кривой минутного объема и, аналогично, существующее воздействие на периферическое венозное давление ведет к реализации конкретной кривой венозно­ го возврата. Таким образом, воздействие различных факторов на сердце и на перифе­ рическое сосудистое русло определяет, где пересекутся кривые минутного объема и венозного возврата и, соответственно, какая величина центрального венозного давле­ния и минутного объема (и венозного возврата) будут соответствовать точке равнове­ сия.

В нормальной сердечно-сосудистой системе величина минутного объема может увеличиться, если точка пересечения кривых минутного объема и венозного возврата переместится вверх. Все изменения величины минутного объема вызваны сдвигом кривой минутного объема, сдвигом кривой венозного возврата или и теми другим вместе.

Криьые минутного объема и венозного нозврата полезны для понимания сложных взаимоотношений в сердечно-сосудистой системе в норме. С помощью рис. 9-6 давайте решим, например, что произойдет с сердечно-сосудистой системой при значительной кро- вопотере (в результате кровотечения). Допустим, что перед кровотечением симпатиче­ский тонус сердца и периферических сосудов был нормальным, как и первоначальный объем крови в организме, поэтому минутный объем соотносится с центральным венозным давлением, как показано на нормальной кривой минутного объема на рис. 9-6.


Кроме того, венозный возврат определяется центральным венозным давлением fc

соответствии с нормальной кривой венозного возврата Нормальные кривые минут- ного объема и венозного возврата пересекаются в точке А, так что минутный объе№ равен величине 5 л /мин, а центральное венозное давление равняется 2 мм рт ст Пр№ уменьшении объема крови, обусловленном кровопотерей, периферическое венозное давление падает, а кривая венозного возврата сдвигается влево

При отсутствии каких-либо реакций со стороны сердечно-сосудистой системы последняя должна переключить свою деятельность в точку В, поскольку именно она является точкой пересечения кривой минутного объема и новой кривой венозного; возврата В момент кровопотери кривая венозного возврата сдвигается и венозный возврат падает ниже минутного объема при величине центрального венозного давле-1 нияв2ммрт ст Это приводит к существенному уменьшению объема центрального венозного пула и давления.в нем, что вызывает сдвиг режима функционирования из точки А в точку В Обратите внимание при сравнении точек А и В на рис 9-6, что: кровопотеря сама по себе снижает минутный объем и центральное венозное давление за счет смещения кривой венозного возврата

Уменьшение минутного объема ниже нормы активирует ряд компенсаторных ме­ ханизмов сердечно-сосудистой системы, целью которых является возврат минутного объема к величинам, более соответствующим норме Одним из этих компенсаторных механизмов является увеличение активности симпатических нервов сердца, что пере-: носит функционирование сердца на уровень кривой, имеющей более высокий уровень, < чем в норме

Влияние повышенной активности симпатической иннервации сердца можно про-^ иллюстрировать сдвигом режима функционирования сердечно-сосудистой системы из точки В в точку С Сама по себе увеличенная активность симпатической иннервации : сердца приводит к увеличению минутного объема (с 3 до4 л/мин), но вызывает даль- ; нейшее снижение цифр центрального венозного давленшьдюрядение центрального ]


венозного давленИЯ|ф<*5ходи^ так как точки В и С лежат на одной и той же кривой венозного возв|Ита* Симпатические нервы сердца не оказывают воздействия на кри­ вую венозного возврата2.

Дополнительный компенсаторный механизм, включающийся при кровопотере, заключается в увеличении активности симпатической иннервации вен Напомним, что это ведет к увеличению периферического венозного давления и сдвигает кривую веноз­ ного возврата вправо Поэтому увеличение активности симпатических нервов вен сдви­ гает кривую венозного возврата, первоначально снизившуюся из-за кровопотери, на­ зад к нормальному уровню Вследствие увеличения периферического венозного тонуса и сдвига к более близким к норме значениям кривой венозного возврата режим функ­ ционирования сердечно-сосудистой системы перемещается из точки С в точку D на рис 9-6 Таким образом, сужение периферических вен увеличивает минутный объем за счет увеличения центрального венозного давления и смещения режима функциони­ рования сердца вверх по фиксированной функциональной кривой сердца

Следует подчеркнуть, что попытка разделить реакцию на кровотечение на отдель­ ные последовательные шаги (те от А к В, С и D ) является условным для оценки отдельных эффектов разнообразных процессов, участвующих в общей реакции на кро- вопотерю В реальности рефлекторные венозные и сердечные реакции происходят одновременно и с такой скоростью, что они с легкостью компенсируют кровопотерю, как только она возникает Таким образом, истинный процесс результирующей реак­ ции больного на кровотечение будет соответствовать почти прямой линии из точки А в точку D

В целом, точка D иллюстрирует, что нормальный минутный объем может поддер­ живаться на фоне кровопотери в результате суммарного эффекта периферических и кардиальных компенсаторных механизмов Кровотечение является лишь одним при­ мером из бесконечного множества нарушений в сердечно-сосудистой системе Такие совмещения графиков, как на рис 9~6, очень полезны для понимания многих наруше­ний деятельности сердечно-сосудистой системы и путей их компенсации

.