• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Шкафы от 3650р! Доставим за 3 дня - Лицензия на отходы хранение и утилизация. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Гипертрофия левого желудочка

Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недоста­ точности митрального клапана и других заболеваниях, сопровож­ дающихся длительной перегрузкой левого желудочка. На началь­ ных стадиях развития гипертрофия не может отражаться на ЭКГ Однако по мере увеличения массы левого желудочка его электри- ческая активность все более преобладает над электрической ак­ тивностью правого желудочка и суммарный результирующий век­ тор QRS , а также моменшые векторы 0,04—0,05 с все больше отклоняются влево и назад, в сторону левого желудочка.

Наиболее ранним и достоверным признаком гипертрофии ле­вого желудочка являются смещение трех моментных векторов в горизонтальной плоскости и возникающие в связи с этим изме­ нения конфигурации комплекса QRS и амплитуды его зубцов в грудных отведениях. Как показано на рис. 7.7, вектор 0,04 с при этом становится более параллельным осям левых грудных отведе­ ний ( V 5 , V 6 ), в связи с чем в этих отведениях увеличивается ам­ плитуда зубца R .

Если в норме амплитуда зубца Д^, превышает амплитуду RyS 6 (/2 V 4 ^ AV 5 >/ cV 6 ), то при гипертрофии левого желудочка соотноше­ ние этих зубцов меняется: при умеренной гипертрофии RV 4 < RVS > RV 67 а при выраженной гипертрофии Лу <А^<Лу6.

В правых грудных отведениях ( Vj 2 ) отмечается значительное увеличение зубцов 5, что обусловлено увеличением проекции век­ тора 0,04—0,06 с на отрицательные части осей отведений V , и Vr Обычно чем больше амплитуда Я^5 6, тем глубже становится зубец SV ] 2 . В некоторых случаях при выраженной гипертрофии в отведе­ ниях Vl и V 2 зубец г вообще становится незаметным и комплекс QRS приобретает вид QS .

Количественными признаками гипертрофии левого желудочка, выявляемыми в грудных отведениях, считаются R ^^ IS мм или RV 5 f + Svl > 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 45 мм для лиц молодого возраста.

Помимо отклонения моментного вектора 0,04 с влево и назад, при компенсаторной гипертрофии левого желудочка нередко на­ блюдается поворот оси против часовой стрелки (см. раздел 4.2.2). Напомним, что в норме левый желудочек локализован преиму— щественно сзади, а правый спереди, так что межжелудочковая перегородка в горизонтальной плоскости располагается косо, пол некоторым углом к передней грудной стенке. В отведении V3 в боль-


шинстве случаев выявляется переходная зона — равенство зубцов Rn S (рис. 7.7, а).

При выраженной гипертрофии левый желудочек как бы оттес­ няет правый желудочек вправо, как это показано на рис. 7.7, б, и происходит поворот сердца вокруг его продольной оси против часо­ вой стрелки (если смотреть со стороны верхушки). Межжелудоч­ ковая перегородка располагается теперь почти перпендикулярно к передней грудной стенке. В связи с этим переходная зона смеща­ ется вправо, в отведение V 2 (реже Vt ). Кроме того, поворот сердца вокруг продольной оси приводит к изменению расположения на­ чального и конечного моментных векторов (0,02 и 0,06 с), так, как это показано на рис. 7.7, б. Вектор 0,02 с, обусловленный воз­ буждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, располагается теперь почти параллельно осям отведений V 5 и V 6 , что сопровождается увеличением его проекции на отрицательные части осей отведений и соответственно увеличением амплитуды зубцов QV 5 6 (хотя продолжительность зубцов £? не превышает 0,03 с, а его амплитуда — 1/4 амплитуды зубца /?). Вектор 0,06 с, обус­ ловленный возбуждением базальных отделов гипертрофированного левого желудочка, поворачивается влево и проецируется теперь на положительные части осей отведений V 5 и V 6 . Это приводит к исчезновению отрицательного зубца S в этих отведениях. Комп­ лекс QRSvf > приобретает форму qR .

Последний признак весьма характерен для гипертрофии лево­ го желудочка, причем в грудных отведениях в большинстве случа ев наблюдается не плавное, как в норме, уменьшение амплитуды зубцов S от V , ( V 2 ) к Vfi , а резкий переход от сравнительно глубо­ ких зубцов S в отведениях V 1 — V 3 к почти полному или полному исчезновению S в V 4 — V 6 .

Замедление проведения электрического импульса по гиперт­ рофированному левому желудочку приводит к увеличению про­ должительности интервала внутреннего отклонения в левых груд­ ных отведениях ( V 5 , V 6 ) более 0,05 с.

Наконец, выраженная гипертрофия левого желудочка с дис­ трофическими изменениями в нем нередко сопровождается нару­ шением процесса реполяризации желудочков. В левых грудных отве­ дениях ( V 5 , Vfi ) отмечаются косонисходящее смещение сегмента RS — T ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Г, а в правых грудных отведениях ( Vp V 2 ) — дискордантный подъем сег­ мента RS — Г и положительный зубец Т

В норме процесс реполяризации желудочков начинается толь­ ко после окончания их деполяризации, причем волна реполяри­ зации распространяется от эпикарда к эндокарду, как показано на рис. 7.8. При выраженной гипертрофии, особенно при разви­ тии в миокарде дистрофических изменений, процесс распростра­ нения деполяризации левого желудочка в сторону эпикарда резко замедляется. Поэтому реполяризация субэндокардиальных отде­ лов левого желудочка может начаться до того, как закончится воз­ буждение субэпикардиальных его отделов. Волна реполяризации при этом будет распространяться от эндокарда к эпикарду, как показано на рис. 7.8, б. В результате этого в периоде реполяриза­ ции векторы RS — Г направлены в сторону отрицательного полюса отведения Vgl что и приводит к смещению сегмента AS — Г ниже изолинии и формированию отрицательного или двухфазного (—+) зубца Тщ. В отведениях V , h V 2 фиксируются подъем сегмента RS — T и положительный зубец Т.

Изменения ЭКГ в стандартных и усиленных отведениях от ко­ нечностей непостоянны. В связи с преобладанием электрической активности левого желудочка (рис. 7.9) вектор 0,04 с отклоняется влево в сторону положительных электродов отведений I и aVL , где и регистрируется высокий зубец R . Наоборот, в отведениях III и aVF увеличивается амплитуда зубца Sm aVF , что обусловлено проекцией вектора 0,04 с на отрицательные части осей этих отве­ дений. Иными словами, речь идет о смещении электрической оси сердца влево.

Количественными признаками гипертрофии левого желудочка, выявленными в стандартных и однополюсных отведениях от ко­ нечностей, являются /?,> 15 мм , /? aVL > ll мм, А, + SU 1 > 25 мм .



 


При выраженной левожелудочковой гипертрофии в отведени­ ях I и aVL может наблюдаться смещение сегмента RS — Г ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (—+) зубца Т.

На рис. 7.10 представлена ЭКГ больного с выраженной гипер­ трофией левого желудочка. Отмечается увеличение амплитуды зуб—


цов Л^6 и ^ 2, причем /^5 = RVf ) = 27 мм (> 25 мм ), 5^=20 мм, Ла,6+*5уи=47 мм (^5 мм). Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (смещение пере­ ходной, зоны в отведение V 2 и отклонение электрической оси сердца влево (угол а 0°), причем Л, = 20 мм (> 15 мм ), /? aVL =13 мм (> 11 мм ), /2,+< S m * = 29 мм (> 25 мм ). Отмечается нарушение процес­ са реполяризации левого желудочка (смещение сегмента RS — Tb отведениях V 4 — V 6 , I , aVL ниже изолинии и формирование в этих отведениях отрицательных зубцов 7). Длительность интервала внут­ реннего отклонения QRSb отведениях V 5 и увеличена до 0,07 с.

Гипертрофия правого желудочка

Компенсаторная гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого же­ лудочка.

В связи с физиологическим преобладанием электрической ак­ тивности более мощного левого желудочка достоверные электро­ кардиографические признаки гипертрофии правого желудочка


выявляются только при значительном увеличении его массы, когда она приближается к массе левого желудочка или превышает ее. Однако даже при умеренной гипертрофии правого желудочка воз­ никает замедление его деполяризации, что находит отражение в изменениях пространственного расположения моментных векто­ ров деполяризации желудочков.

Как видно на рис. 7.11, при умеренной гипертрофии правого желудочка во фронтальной плоскости моментный вектор 0,04 с отклоняется вниз и вправо, в сторону гипертрофированного пра­вого желудочка, и становится более параллельным осям III стан­ дартного отведения и отведения aVF . Это ведет к увеличению ам­ плитуды зубцов Rm aVF . Поскольку распространение волны воз­ буждения по гипертрофированному правому желудочку замедле­ но и во многих случаях продолжается даже после окончания возбуж—


цения левого желудочка, конечный моментнын вектор 0,06 с не­ редко также отклоняется вправо и вниз, в сторону, правого желу­дочка. Это ведет к увеличению проекции вектора 0,06 с на отри­цательные части осей отведений I и aVL , вследствие чего увели­ чивается амплитуда зубцов Sl aVL . Иными словами, даже при уме­ ренной гипертрофии правого желудочка наблюдается вертикаль­ ное положение электрической оси сердца или отклонение ее уме­ ренно вправо, хотя иногда ее положение может быть нормальным. При выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается более значительный поворот электрической оси сердца вправо и угол а составляет более 100—110е.

Значительная гипертрофия желудочка сопровождается измене­ ниями процесса реполяризации. В отведениях III и aVF , положи­ тельные электроды которых направлены в сторону гипертрофи­ рованного правого желудочка, наблюдаются смещение сегмента RS — Т ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазно­ го зубца Т(—+). В отведениях I и aVL , наоборот, сегмент RS — Г на уровне изолинии или несколько приподнят над ней, а зубец Т положительный.


Эти изменения ЭКГ объясняются следующим образом (рис. 7.12). Как Вы помните, распространение волны возбуждения по гипер­ трофированному правому желудочку замедлено. В связи с этим процесс его реполяризации начинается не под эпикардом, как в норме, а субэндокардиально, и волна реполяризации постепенно распространяется от эндокарда к эпикарду. Поэтому вектор репо­ляризации ориентирован теперь справа налево и несколько вверх, т. е. в сторону от положительных электродов отведений III и aVF , как показано на рис. 7.12. Вектор реполяризации левого желудоч­ ка, как и в норме, направлен справа налево. Оба вектора реполя­ризации, имеющие теперь одинаковое направление, приводят к появлению отрицательных отклонений в отведениях III и aVF (сме­ щение сегмента RS — Г ниже изолинии и формирование отрица­ тельного или двухфазного зубца 7) и положительных отклонений в отведениях I и aVL (положительный зубец 7),

Рассмотрим теперь, как при гипертрофии правого желудочка изменяется ЭКГ в грудных отведениях (рис. 7.13), Наиболее важ - ный признак, выявляемый в грудных отведениях, — это смеще­ ние моментного вектора 0,04 с вправо, в сторону гипертрофи-


рованного правого желудочка, обладающего теперь более высо­кой, чем в норме, электрической активностью. На рис. 7.13 хоро­ шо видно, что это смещение приводит к увеличению проекции вектора 0,04 с на положительные половины осей правых грудных отведений V , и V 2 и к уменьшению этой проекции на оси левых грудных отведений V 5 и V 6 . В результате этого амплитуда зубца Л^ 2 увеличивается, а Л^56 — уменьшается.

Вторым важным признаком, который часто обнаруживается в грудных отведениях при гипертрофии правого желудочка, являет­ ся поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Гипер— трофированный правый желудочек как бы оттесняет левый желу­ дочек еще больше кзади, так, что межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно передней грудной стенке. В свя­ зи с этим переходная зона смещается в грудных отведениях влево, в отведение V 4 (реже V 5 или V 6 ). Кроме того, в результате поворота сердца по часовой стрелке происходит смещение начального и конечного векторов деполяризации (0,02 с и 0,06 с). Вектор 0,02 с поворачивается почти перпендикулярно осям отведений V 5 и V 6> как это показано на рис. 7.13. Поэтому в этих отведениях зубец Q обычно не выражен. Вектор 0,06 с располагается почти параллель­но осям отведений V 5 и V 6 и перпендикулярно осям отведений У1 и V 2 . Поэтому амплитуда зубца 5 V 56 увеличивается, SVI ^ — умень­ шается.

Таким образом, при гипертрофии правого желудочка в правом грудном отведении ( V ,) обычно наблюдается увеличение зубца R и уменьшение или даже исчезновение зубца S . Наоборот, в левых грудных отведениях ( V 5 , V 6 ) уменьшается амплитуда R и углубля­ ется S . Переходная зона смещается влево, к отведениям V 4 — V 6 .

При прочих равных условиях чем больше амплитуда зубца RV { и (или) глубже зубец 5 V 5 6, тем больше данных, указывающих на наличие гипертрофии правого желудочка. Количественными при­ знаками такой гипертрофии считаются: ^^7 мм, Л^+5^^10,5 мм.

Замедление проведения волны возбуждения по гипертрофиро­ ванному правому желудочку часто сопровождается увеличением продолжительности интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях ( V ^ более 0,03 с. Наконец, в результате нару­ шения процесса реполяризации в правом желудочке при его вы­ раженной гипертрофии в отведениях V , и V 2 может обнаруживать­ ся смещение сегмента AS 1 —Г ниже изолинии и формирование от­ рицательного асимметричного или по крайней мере двухфазного (—+) зубца Т. Причина этих изменений сегмента AS —Г и зубца Т в грудных отведениях та же, что и в отведениях от конечностей.


Следует помнить также о трех вариантах (типах) ЭКГ которые могут встретиться при гипертрофии правого желудочка.

1. rSR — mim ЭКГ характеризуется наличием в отведении V , рас­ щепленного комплекса QRS типа rSR с двумя положительными зубцами г и R , второй из которых имеет большую амплитуду. Эти
изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS .

Этот тип ЭКГ выявляется обычно при выраженной гипертро­ фии правого желудочка, однако масса последнего равна массе ле­ вого желудочка или несколько меньше ее (рис. 7.14, б). Первона­ чальный небольшой положительный зубец rvi обусловлен, как из­ вестно, возбуждением межжелудочковой перегородки и началом деполяризации правого желудочка (вектор 0,02 с обращен в сто­ рону положительного электрода V } ). Средний моментный вектор 0,04 с при этом типе ЭКГ еще не отклоняется значительно вправо и проецируется пока на отрицательную часть оси отведения V ,. Это ведет к образованию небольшого зубца Л^, отражающего пре­ обладание возбуждения левого желудочка. Однако в связи с тем, что движение волны возбуждения по гипертрофированному пра­ вому желудочку замедлено и его ЭДС остается увеличенной к кон­ цу деполяризации желудочков, конечный моментный вектор 0,06 с ориентирован в сторону правого желудочка и, соответственно, в сторону положительного электрода Vp т. е. вперед, как это пока­ зано на рис. 7.14. Это наиболее существенное отличие процесса деполяризации желудочков при гипертрофии правого желудочка от нормы и ведет к формированию в отведении второго положи­ тельного зубца R .

2. R — mun ^/"характеризуется наличием в отведении комплек са QRS типа Rs или qR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка (рис. 7.14, в). В этом случае, как показано на рис. 7.14, в сторону правого желудочка оказывается отклоненным не только конечный моментный вектор 0,06 с, но и вектор 0,04 с, проекция которого на положительную часть отведе­ ния Vj и обусловливает большую амплитуду зубца R .

моментного вектора 0,02 с резко изменяется. Вектор направлен теперь не слева направо, как в норме, а справа налево и назад, т. е. в сторону отрицательного электрода отведения V ,. Именно поэтому в начальный период деполяризации желудочков регистрируется зубец qyy По тем же причинам зубец q нередко фиксируется в отведениях Ш и aVF .

3. S — mun ЗАТхарактеризуется наличием во всех грудных отве­ дениях от V , до V 6 комплекса QRS типа rS или RS с выраженным зубцом S . Этот тип гипертрофии, как правило, выявляется у боль­ ных с выраженной эмфиземой легких и хроническими легочными заболеваниям и, когда гипертрофированное сердце резко смеща­ ется кзади, преимущественно за счет эмфиземы легких. В этом случае вектор деполяризации желудочков проецируется главным образом на отрицательные части осей грудных отведений, что и ведет к образованию выраженных зубцов Svl V 6 . В отведениях от конечностей при этом также наблюдаются признаки поворота сер­ дца вокруг поперечной оси верхушкой кзади, что приводит к ре­ гистрации комплексов типа S ( —- S ^ r - Sm .


На рис. 7.15—7.17 представлены ЭКГ при различных типах ги­ пертрофии правого желудочка. На рис. 7.15 приведена ЭКГ при

гипертрофии правого желудочка типа rSR .

Электрическая ось сердца смещена вправо (угол а * +120°). Уве­ личена амплитуда зубца S в отведениях V $ и V 6 , причем А^ = 6 мм (< 7 мм ), 5 V 5 = 9 мм , Л^ + 5 VS 6 - 15 мм (> 10,5 мм ). В отведении Vs желудочковый комплекс имеет вид rSR * при ширине QRS , равной 0,10 с. Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево до VJ . В отведениях III , aVF , WA и V 2 отмечается смещение сегмента RS — T ниже изолинии и формирование отрицательного зубца Т. Дли­тельность интервала внутреннего отклонения в отведении i уве­ личена до 0,07 с. Имеются признаки гипертрофии правого пред­ сердия (Р— pulmonale ) в отведениях II , III , aVF .

На рис. 7.16 изображена ЭКГ при выраженной гипертрофии правого желудочка (Л-^гип). Электрическая ось сердца смещена вправо (угол а +105°). Увеличена амплитуда Ryi и ^4- v 6 причем Л^=9 мм (> 7 мм ), 5 VS == 15 мм , К^+З^ = 24 мм (> 10,5). В отведе­ нии ^ отмечается появление желудочкового комплекса QRSrmia QR , в отведениях II , III , aVF и V , - смещение вниз сегмента RS — Т и инверсия зубца Т. Длительность интервала внутреннего отклонения увеличена в отведении Vj до 0,07 с.

На рис 7 17 представлена ЭКГ при S — типе гипертрофии право­ го желудочка. Электрическая ось смещена вправо (угол а +95°). Уве­ личена амплитуда зубцов 5 в левых грудных отведениях. Имеются


признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрел­ ке (в отведении V 6 комплекс QRS типа RS ) и вокруг поперечной оси верхушкой назад (в отведении I , II , III комплекс QRS типа AS ). Длительность интервала внутреннего отклонения в отведении V , не изменена (0,03 с). Имеются признаки гипертрофии правого предсердия ( P - pulmonale ) в отведения II , III , aVF .


.