• на главную
  • http://humanpark.ru/ кольцо мерлина купить northskull браслеты.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Обзоры! http://gradstroy71.ru/ облицовочный кирпич в туле цена. . Только москва . найти новости на форуме и dapoxetine.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Сочетзнные блокады двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые блокады)

Блокада левой ножки пучка Гиса ( сочетанная бло­ када обеих левых ветвей пучка Гиса )

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки левый желудочек возбужда­ ется необычным путем: волна деполяризации приходит сюда со стороны правого желудочка с большим опозданием (на 0,04—0,06 с) и медленно распространяется на миокард левого желудочка. Это приводит к резкой деформации комплекса QRSn нарушению про­ цесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распространение волны возбуж­ дения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (рис. 6.19). Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале толь­ ко правую половину перегородки. Между правой и левой ее пол­ овинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации — вектор 0,02 с — ориентиро­ ван справа налево в сторону положительных электродов левых груд­ ных отведений ( V 5 , V 6 ), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца К Наоборот, в отведениях V ,, V 2 обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS .

В следующий момент времени начинается деполяризация пра­ вого желудочка, хотя одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина

Рис. 6.19, Распространение волны возбуждения по желудочкам при пол­ной блокаде левой ножки пучка Гиса.

а — начальный момент деполяризации (0,02 с) — возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки; б — второй момент деполяризации (0,04—0,07 с) — возбуждение правого желудочка и продолжающаяся деполяризация правой по­ ловины межжелудочковой перегородки; суммируясь, оба вектора дают неболь­ шой результирующий вектор, ориентированный влево; в — конечный момент деполяризации (0,08—0,12 с) — возбуждение левого желудочка. Красными стрел­ ками показаны моментные векторы деполяризации желудочков, белыми — на­ правление распространения волны возбуждения,


 


вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбуж— денной (рис. 6.19, б). Иными словами, в этот период наблюдается существование двух разнонаправленных векторов: вектор, связан­ ный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений ( Vs , V 6 ), а вектор правожелудочковой деполяризации — вправо, в сторону правых грудных отведений ( Vp V 6 ). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную кон­ фигурацию зубца Лу6 и комплекса Q ^. В частности, кратковре­ менное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, обращенного вправо, к положительному электроду отведения Vp приводит к появлению в этом отведении на нисходящем колене комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V 6 — зазубрины на восходящем колене зубца Лу6, направленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации, (рис. 6.19, в) происхо­дит возбуждение левого желудочка. К этому моменту все осталь­ ные отделы сердца возбуждены, и конечный моментный вектор деполяризации (Я) формируется только под влиянием замедлен­ной активации левого желудочка. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положитель­ ных электродов левых грудных отведений ( V 5 , V 6 ). В этих отведени­ ях регистрируется уширенный, высокоамплитудный зубец /?, а в отведениях Vp V 3 — широкий и глубокий зубец S (комплекс rS ) или комплекс QS .

Таким образом, основным электрокардиографическим признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие уши­ ренных деформированных комплексов QRS , которые в левых груд­ ных отведениях ( V 5 , V 6 ) имеют вид широкого зубца R с расщеп­ ленной или уплощенной вершиной, которому обычно не пред­шествует зубец q , а в правых грудных отведениях ( Vp V 2 ) — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS . Нередко в отведениях Vp V 2 может фиксироваться небольшой начальный зубец rvl 2> тогда весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S . Сходные из­ менения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей: в отведениях I и aVL , положительные электроды которых расположены слева, регистрируется высокий расщепленный зубец /?, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS . В связи с этим электрическая ось сердца часто отклонена влево.

Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.


Другим важным и постоянным электрокардиографическим при— знаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 6.20). Репо— пяризация правого желудочка, как и в норме, начинается у эпи­ карда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правоже— лудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений ( Vp V 2 ) и отрицательных электродов отведений V 5 , V 6 . В связи со значительной задержкой возбуждения левого желудочка, особенно заметной в субэпикар— диальных его отделах, процесс восстановления исходного потен­ циала левого желудочка начинается в субэндокардиальных отде­ лах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, и вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторо­ ну отрицательных полюсов отведений V 5 , V 6 . Поэтому в этих отве­ дениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрица­тельные отклонения: смешение сегмента RS — T ниже изолинии, а также формирование отрицательного или двухфазного (—+) асим­ метричного зубца Т. Зубец Г имеет обычно пологий спуск и более


крутой подъем, как это показано на рис. 6.20. В противополож­ ность этому в отведениях VT и V 2 фиксируются подъем сегмента RS —Ти положительный зубец Т. В отведениях от конечностей на­ блюдаются сходные изменения процесса реполяризации желудоч­ ков: снижение сегмента RS —Ти отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL и подъем сегмента RS —Ти положительный зубец Тъ отведениях III и aVF .

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и в правых грудных отведениях, а также в отведениях от ко­ нечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS и сегмента RS — Tu зубца Т.

На рис. 6.21 представлена типичная ЭКГ больного с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. При неполной блокаде левой нож­ ки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплексы QRS имеют ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает обычно О ДО—0Д1 с, а изменения сегмента RS —Ти зубца Г незначительны.



 


На рис. 6.22 представлена ЭКГ больного с неполной блокадой левой ножки пучка Гиса.

.