• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Ремонт квартир под ключ цены. Программа Личный бухгалтер - . Аренда 1С: бухгалтерия онлайн.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

При желудочковой пароксизмальной тахикардии источник эк­ топических импульсов расположен в проводящей системе желу­ дочков — пучке Гиса, ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Как правило, желудочковая пароксизмальная тахикардия разви­ вается на фоне значительных органических изменений в сердеч­ ной мышце, например при остром инфаркте миокарда или хро­ нической ишемической болезни сердца.

Гак же как при суправентрикулярной пароксизмальной тахи­ кардии, наблюдается внезапное начало приступа желудочковой тахикардии с увеличением ЧССдо 140— 220 в минуту. В большин­ стве случаев ритм остается правильным. Однако в отличие от пред- сердной или атриовентрикулярной тахикардии при желудочковой пароксизмальной тахикардии ход возбуждения по желудочкам резко нарушен: эктопический импульс, возникший в каком—либо разветвлении пучка Гиса, вначале возбуждает один желудочек, а затем с большим опозданием переходит на второй желудочек и распространяется по нему необычным путем. В результате измене­ ния хода волны возбуждения по желудочкам вторично резко на­рушенным оказывается и процесс их реполяризации. Все эти из­ менения очень напоминают таковые при желудочковой экстра— систолии, а также при блокадах ножек пучка Гиса (см. ниже). По­ этому сходными оказываются изменения желудочкового комплекса


QRS сегмента RS — Ти зубца Т. При желудочковой пароксизмалъ- ной тахикардии комплекс QRS деформирован и уширен, его продол­ жительность превышает 0,12 с (рис. 5Л5). Сегмент RS — Tu зубец Т, так же как при желудочковой экстрасистолии, располагаются дис кордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS . В тех отведениях, где основным зубцом комплекса является зубец R , сегмент AS — Т смешен ниже изоэлектрической линии, а зубец Т отрицательный. Если основной зубец комплекса QRS направлен вниз (зубец S или комплекс QS ), сегмент AS — T располагается выше изолинии, а зубец Г положительный (см. рис. 5.15).

Важным электрокардиографическим признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии является так называемая атриовен— трикулярная (предсердно--желудочковая) диссоциация (АВ—диссоци­ ация), т. е. полная разобщенность в деятельности предсердий и желудочков. Дело в том, что эктопические импульсы, возникаю— щие в желудочках, не проводятся ретроградно через АВ—узел к предсердиям. Предсердия возбуждаются обычным путем за счет импульсов, исходящих из СА-узла. В большинстве случаев синусо­ вый импульс достигает АВ-узла в тот момент, когда тот находит­ ся в состоянии рефрактерности. Это происходит потому, что час­ тота импульсов, исходящих из желудочков, примерно в 2—3 раза превышает частоту синусового ритма. АВ—узел, испытывая такую бомбардировку электрическими импульсами, большую часть времени находится в рефрактерной фазе. По этой причине сину­ совые импульсы чаще всего не проводятся на желудочки. Таким образом, желудочки возбуждаются и сокращаются в своем — очень частом — ритме, источником которого является эктопический очаг, расположенный в желудочках, а предсердия возбуждаются за счет нормальных синусовых импульсов. На ЭКГ при этом могут регис­ трироваться обычные, неизмененные положительные зубцы Р, следующие друг за другом через равные интервалы времени с ча­ стотой около 70—90 в минуту. Важно отметить, что зубцы Р на­ слаиваются на различные участки комплекса QRST , то регистри­ руясь перед комплексом QRSmn после него, то сливаясь с зубца­ми Я, 5 или Г, как это показано на рис. 5.15. Никакой закономер­ ной взаимосвязи между относительно редкими зубцами Ри дефор­ мированными частыми комплексами QRS выявить не удается.

Надо сказать, что хотя выявление феномена атриовентрику— лярной диссоциаций имеет очень важное значение для диагнос­ тики желудочковой пароксизмальной тахикардии, оно сопряже­ но с большими трудностями, поскольку на ЭКГ, зарегистриро­ ванной в момент приступа, далеко не всегда можно выявить зуб­ цы Р.


Иногда при желудочковой пароксизмальной тахикардии, не­ смотря на наличие феномена атриовентрикулярной диссоциации, одиночные синусовые импульсы достигают АВ—узла в тот период, когда он на короткое время вышел из состояния рефрактерности. Тогда такой синусовый импульс проводится к желудочкам и вы­ зывает их одиночное нормальное возбуждение, имеющее синусо­ вое происхождение. На ЭКГ в этих случаях на фоне деформиро­ ванных комплексов QRS регистрируются одиночные нормальные комплексы QRSy которым предшествует положительный зубец Р. Это так называемые захваченные сокращения желудочков, которые также являются одним из важных диагностических признаков же­ лудочковой пароксизмальной тахикардии.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, как правило, со­ провождается выраженными гемодинамическими нарушениями: снижением ударного выброса, падением артериального давления, появлением болей в области сердца, а также признаков сердеч­ ной недостаточности.

Приступ желудочковой пароксизмальной тахикардии заканчи­ вается обычно так же внезапно, как и начинается. После приступа на ЭКГ часто фиксируются желудочковые экстрасистолы.

.