• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Желудочковая зкстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия — это преждевременное возбуж­ дение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источ­ ником желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев яв­ляются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Это ведет к


значительному нарушению процесса распространения волны воз­ буждения по правому и левому желудочкам: вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполя­ ризация другого желудочка. Это приводит к значительному увели­ чению общей продолжительности экстрасистолического желудоч­ кового комплекса QRS (до 0,12 с и больше) и его деформации. Экстрасистолические комплексы при этом очень напоминают по форме комплексы QRS при блокадах ножек пучка Гиса (см. главу 6).

Чтобы определить локализацию источника желудочковой эк— страсистолы, в большинстве случаев достаточно измерить про­ должительность интервала внутреннего отклонения экстрасисто— лического комплекса QRSb правых ( Vp V 2 ) и левых грудных отве­ дениях ( V 5 , V 6 ). При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения в отведениях V 5 и V 6 значительно увели­ чен (0,06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего от­ клонения имеет нормальную продолжительность в отведениях Vs , V 6 (не более 0,05 с), а в отведениях V 2 , V , значительно превышает 0,03 с (рис. 5.12).

В результате нарушения последовательности распространения волны возбуждения при желудочковой экстрасистолии резко из­ мененной оказывается и последовательность процесса реполяри- зации желудочков, что выражается в смещении сегмента RS —Ти


выше или ниже изолинии, а также в формировании асимметрич­ ного отрицательного или положительного зубца Ту как при бло­ кадах ножек пучка Гиса (подробнее см. ниже). При правожелудоч- ковой экстрасистолии наблюдаются депрессия сегмента RS — Т и отрицательный асимметричный зубец Т экстрасистолического желудочкового комплекса в левых грудных отведениях ( V 5 , V 6 ), a при левожелудочковой экстрасистолии — в правых грудных отве­ дениях ( V ,, V 2 ). Как видно на рис 5.12, смещение сегмента RS ~ T u зубец Т при желудочковой экстрасистолии дискордантны основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса QRS т. е. на­ правлены в сторону, противоположную этому зубцу Если в том или ином электрокардиографическом отведении желудочковая экстрасистола представлена в основном широким деформирован­ ным зубцом R сегмент RS — Т смещен ниже изолинии и имеется отрицательный асимметричный зубец Т с пологим нисходящим и крутым восходящим коленом (рис. 5.12). Наоборот, если основ­ ным зубцом комплекса QRS является деформированный расши-


ренныи зубец S сегмент RS — Т расположен выше изолинии и на ЭКГ регистрируется положительный асимметричный зубец Т.

Важным Электрокардиографическим признаком желудочковой экстрасистолы является отсутствие перед экстрасистолическим комплексом QRS зубца Р, а также наличие полной компенсаторной паузы.

Лишь иногда, обычно на фоне относительно редкого основно го синусового ритма, компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы может отсутствовать. Это объясняется тем, что оче­ редной (первый после экстрасистолы) синусовый импульс до­ стигает желудочков в тот момент, когда они уже вышли из состо­ яния рефрактерности. Как видно на рис. 5.13, в этих случаях эк­ страсистола как бы вставлена между двумя нормальными желу­ дочковыми комплексами без какой бы то ни было компенсатор­ ной паузы. Это так называемые вставочные, или интерполирован­ ные, желудочковые экстрасистолы. Компенсаторная пауза может отсутствовать и при желудочковой экстрасистолии на фоне мер­ цательной аритмии.

Желудочковая экстрасистолия органического происхождения в целом имеет более серьезный прогноз, чем суправентрикуляр


ные экстрасистолы, существенно повышая риск внезапной смер­ ти. Речь идет о так называемых угрожающих желудочковых экстра- систолах, к которым относятся: 1) частые желудочковые экстра^ систолы, 2) политопные (полифокусные) желудочковые экстра— систолы, 3) парные (групповые) желудочковые экстрасистолы, 4) ранние желудочковые экстрасистолы.

Такие угрожающие экстрасистолы нередко являются пред— вестниками более тяжелых нарушений ритма — пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции или трепетания желу­ дочков (см. разделы 5.3.2 и.5.3.5).

.