• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Экстрасистология

Экстрасистолия — преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, ЛВ—соединении или в различных участках проводящей системы желудочков. В большинстве случаев экстрасистолия — это эпизод необычной патологической импульсации на фоне нормаль­ ного или патологического основного ритма.

В современной электрокардиологии основным механизмом эк- страсистолии считают механизм повторного входа волны возбужде ния ( re - entry ) Сущность этого механизма состоит в следующем.

При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ише­мии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных ме­ таболических нарушений электрические свойства различных учас­ тков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга Возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая нередко проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений На рис 5 6 заштрихован участок с такой однонаправ­ ленной блокадой проведения, который возбуждается не обычным, а окольным путем с большой временной задержкой, когда все остальные участки сердечной мышцы успели не только возбудить­ ся, но и выйти из состояния рефрактерности (невозбудимости). В


этом случае возбуждение этого участка может повторно распрост­ раниться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним подойдет вновь очередной импульс из СА—узла. Возникает повтор— ный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерное™, в результате чего насту­ пает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экст— расистола.

Описывают и некоторые другие механизмы развития экстра- систолии: увеличение амплитуды следовых потенциалов (осцил­ ляции в фазе 4ПД), асинхронную реполяризацию отдельных учас­тков миокарда, также создающую негомогенность электрического состояния миокарда.

Экстрасистолия — одно из самых частых нарушений ритма сер­ дца. У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный ха­ рактер и может провоцироваться различными вегетативными ре­ акциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреб­ лением крепким чаем, кофе, алкоголем и т. д.

Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит само­стоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов.

Гораздо более серьезны в прогностическом отношении экстра­ систолы органического происхождения. Их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде оча­ гов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способ­ ствующих, как Вы уже знаете, формированию электрической не­гомогенности сердечной мышцы и возникновению экстрасисто— лии и ряда других аритмий. Чаще всего экстрасистолия наблюда­ ется при остром инфаркте миокарда (в 80—100% случаев), хрони­ ческой ишемической болезни сердца, артериальных гипертензи ях, ревматических пороках сердца, миокардитах, застойной недо­ статочности кровообращения. Различные варианты стойкой желу­ дочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии — характерны для передозировки дигиталиса.

Различают экстрасистолию предсердную, из АВ—соединения и желудочковую. Однако, прежде чем приступить к изложению элек­трокардиографических критериев отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на некоторых общих понятиях и терминах, которые используются при описании экстрасистол.

Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла Р— QRST основного ритма до экстрасистолы получило на­ звание интервала сцепления. При предсердной экстрасистолии


интервал сцепления измеряется от начала зубца Р% предшествую- щего экстрасистоле цикла до начала зубца Р экстрасистолы, при экстрасистолии желудочковой и из АВ—соединения — от начала комплекса QRS , предшествующего экстрасистоле, до начала ком­ плекса QRS экстрасистолы (рис. 5.7).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет выделение ранних экстрасистол. Ранними экстрасистолическими комплексами называют такие, начальная часть которых наслаива­ ется на зубец Г предшествующего экстрасистоле цикла P — QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 с.

Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р— QRST основного ритма (например, синусового) называется ком­ пенсаторной паузой. Различают неполные и полные компенсатор­ ные паузы. Если экстрасистола возникает в предсердии или в АВ- соединении, эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но также ретроградно по предсердиям. Достигнув СА-узла, эктопический импульс разряжает его, т. е. прекращает процесс подготовки следующего очередного синусового импуль­ са, который начинается вновь как бы с нуля только после такой разрядки. Поэтому пауза, которая имеется после предсердной или атриовентрикулярной экстрасистолы, включает время, необ­ ходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и разрядил его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Такая компенсаторная пауза называется неполной. Она, как правило, чуть больше обычного интервала Р—Р ( R — R ) (рис. 5.7, а).


При желудочковой экстрасистолии (рис. 5.7, б) обычно не про­ исходит разрядки СА—узла, поскольку эктопический импульс, возникающий в желудочках, как правило, не может ретроградно пройти через АВ~узел и достичь предсердий и СА—узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуж­ дает предсердия, проходит по АВ—узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после желудочковой экстрасистолы они находятся еще в состоя­ нии рефрактерности. Обычное нормальное возбуждение желудоч­ ков произойдет только за счет следующего (второго после экстра­ систолы) синусового импульса. Поэтому продолжительность ком­ пенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Рас­ стояние между нормальным (синусового происхождения) желу­ дочковым комплексом QRS , предшествующим экстрасистоле, и первым нормальным синусовым комплексом QRS , регистрирую­ щимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R — R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе.

Экстрасистолы могут быть единичными и парными^ если подряд регистрируются две экстрасистолы. О групповой (залповой) экстра­ систолии или коротком пароксизме тахикардии говорят в том слу­ чае, если подряд следуют три и более экстрасистолы.

Экстрасистолы могут быть монотонными, исходящими из од­ного эктопического источника, и политопными (полифокусными), обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. В последнем случае регистри­руются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистоличес­ кие комплексы с разными интервалами сцепления.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными сину­ совыми циклами Р— QRST свидетельствует об алгоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии (рис. 5.8). Если экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса, речь идет о бигеминии (рис. 5.8, а). Если за каждыми двумя нормальными циклами P — QRSTcnejxyei одна экстрасисто— ла или после каждых двух экстрасистол, возникающих одна за другой, регистрируется один нормальный цикл P — QRST > гово­рят о тригеминии (рис. 5.8, б, в), если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла P — QRST - о квадригеминии (рис. 5.8, г) и т. д.

.