• на главную
  • Домостроение преимущества компании фундамент ooobiz.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Определение источника возбуждения

Для определения источника возбуждения, или так называемо­ го водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по пред сердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым ком­ плексам QRS .


 

Синусовый ритм* В норме электрический импульс, возникаю­ щий в СА—узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 4,4). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направ­ лен в сторону положительного электрода II стандартного отведе­ ния, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Ртакже регистрируется в отведе­ ниях I , aVF , V 4 — V 6 . Возбуждение предсердий при этом всегда пред­ шествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зуб­ цы Ри регистрируются перед каждым комплексом QRS . В боль­ шинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRSt как это показано на рис. 4.4, а.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные рит


мы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикуляр- ные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются (рис. 4.4, б) отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS . При этом интервал P — Q ( R ) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) ком­плексы QRS . Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 ударов в минуту.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обыч­ным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизменен­ные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ (рис. 4.4, в). Если эктопический импульс вначале достига­ ет желудочков и только потом — предсердий, отрицательный зу­ бец Р располагается после комплекса QRS (рис. 4.4, г). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40—60 в минуту.

Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм. Если источни­ ком возбуждения является проводящая система желудочков (нож­ ки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), то речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме (рис. 4.4, д). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, гене­ рируются в гораздо более медленном ритме (меньше 40 в минуту). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопи­ ческий водитель ритма, и только потом медленно достигает про­ тивоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS рас­ ширены и деформированы. Возбуждение не проводится на мио­ кард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел. Идиовен­ трикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентри— кулярной блокаде.



 


Другие разновидности несинусовых ритмов и отдельных сокра­ щений будут подробно рассмотрены в главе 5.

.