• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Православные фильмы на DVD - . Старинные Иконы . Пылесос моющий Thomas Twin T2 AQUAFILTER. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В последние годы широкое распространение получил метод длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, который исполь­ зуется у больных ИБС для регистрации спонтанно возникающих преходящих изменений реполяризации желудочков и различных нарушений ритма сердца. У большинства больных ИБС метод хол— теровского ЭКГ—мониторирования позволяет получить дополни­ тельные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или (и) элевации сегмента RS — T , часто сопровождающейся изменениями ЧСС и АД (рис. 8.22). Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Чувствительность и специ­ фичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мони­ торирования ЭКГ по Холтеру зависит прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочко­ вого комплекса

Депрессия сегмента RS —Тъ пределах 1—2 мм также имеет не­ сомненную диагностическую ценность, особенно при сочетании этих изменений с приступом болей в области сердца и (или) тран- зиторным возрастанием ЧСС, свидетельствующим о повышении потребности миокарда в кислороде. Тем не менее в этих случаях необходимо помнить и о других возможных причинах изменений желудочковой реполяризации: гипервентиляции, кардиомиопа— тиях, пороках двустворчатого клапана, нейроциркуляторной дис- тонии, пролапсе митрального клапана и др. Следует также иметь в виду, что информативность указанных мягких критериев ише­ мических изменений ЭКГ существенно повышается при тщатель—


ном сопоставлении с клинической картиной заболевания и ре­ зультатами других методов исследования, подтверждающих нали­ чие ИБС (пробы с физической нагрузкой, дипиридамоловый тест, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда и др.).

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является неза­менимым методом исследования для выявления эпизодов так на­ зываемой бессимптомной ишемии миокарда, которые обнаружива­ ются у большинства больных ИБС и не сопровождаются присту­пами стенокардии. Кроме того, следует помнить, что у некоторых больных с верифицированной ИБС смещение сегмента RS —Тъо время повседневной жизненной активности всегда возникает бес­симптомно. Согласно результатам некоторых исследователей пре-


обладание у пациентов с документированной ИБС бессимптом­ ных эпизодов ишемии миокарда является весьма неблагоприят— ным прогностическим признаком, свидетельствующим о высо­ ком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, внезап­ ной смерти).

Особенно большое значение метод холтеровского ЭКГ-мони— торирования имеет в диагностике так называемой вариантной сте­ нокардии Пршщметала {еазоспастинеской стенокардии), ъ основе которой лежит спазм и кратковременное повышение тонуса ко­ ронарной артерии. Прекращение или резкое уменьшение коро­нарного кровотока обычно приводит к глубокой, часто трансму- ральной ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости.

На ЭКГ во время приступов вариантной стенокардии Принц— метала чаще наблюдается внезапный подъем сегмента RS —Твышс изолинии (трансмуральная ишемия), хотя в отдельных случаях может встречаться и его депрессия (субэндокардиальная ишемия). Важно, что эти изменения сегмента RS — T , так же как и присту­пы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопро­ вождаются (по крайней мере в начале приступа) увеличением ЧСС более, чем на 5 ударов в минуту (рис. 8.23), Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от приступов стенокар­ дии напряжения, обусловленных повышением потребности мио­ карда в кислороде. Мало того, приступ вазоспастической стено­ кардии и ЭКГ—признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, не­ смотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реак­цией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (фено­ мен прохождения через боль).

Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличительный признак стенокардии Принцметала: смещение сегмента HS —Тъ начале приступа происходит очень быстро, скач­ кообразно и так же быстро исчезает после окончания спастичес­ кой реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характер­ но плавное постепенное смещение сегмента RS — Т при повыше­ нии потребности миокарда в кислороде (увеличении ЧСС) и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купи­ рования приступа.

Наконец, важным признаком вазоспатической стенокардии яв­ ляются значительные колебания (до 30—50%) толерантности к физической нагрузке, происходящие в течение суток или на про—


тяжении ближайших дней у одного и того же больного, что обус­ ловлено существенным изменением просвета стенозированного сосуда и тонуса коронарной артерии.


Следует упомянуть еще об одной области применения холте- ровского ЭКГ-мониторирования, результаты которого могут ис­ пользоваться для оценки эффективности антиангинальной тера­ пии у больных ИБС. При этом необходимо учитывать количество и общую продолжительность зарегистрированных эпизодов ише­ мии миокарда, соотношение числа болевых и безболевых эпизо­ дов ишемии, число нарушений ритма и проводимости, возни­ кающих в течение суток, а также суточные колебания ЧСС и дру­ гие признаки.

Особое внимание следует обращать на наличие пароксизмов бессимптомной ишемии миокарда, поскольку известно, что у некоторых больных, прошедших курс лечения, наблюдается умень­ шение или даже исчезновение приступов стенокардии, но сохра­ няются признаки безболевой ишемии сердечной мышцы. Повтор­ ные исследования с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ особенно целесообразны при назначении и подборе дозы блокаторов р-адренорецепторов, влияющих, как известно, на ЧСС и проводимость, поскольку индивидуальную реакцию на эти пре­ параты трудно предсказать и не всегда легко выявить с помощью традиционного клинического и электрокардиографического ме­ тодов исследования.

.