• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Кредит wmz, все о кредитовании wm на нашем web-проекте. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

на велоэргометре

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечнососудистую систему, вызывая, в частности, синусовую тахикардию, умеренное повышение артериального дав­ ления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребнос­ ти миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению со­ кратимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к ост­ рой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и (или) изменениями ЭКГ, указывающими на по­ явление в сердечной мышце участков ишемии.

Методика и техника велоэргометрической пробы были описа­ ны нами в главе 2. При проведении пробы с дозированной физи— ческой нагрузкой врач преследует две цели:

1)  определить толерантность пациента к физической нагрузке,

2)             выявить клинические и электрокардиографические призна­ ки ишемии миокарда, обусловленные коронарной недостаточ­ ностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по по­ казателю максимальной мощности работы, выполненной паци­ ентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке за­висит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т. е. индивидуальной способности к адекватному увеличе­ нию коронарного кровотока при физической нагрузке, от сокра­тительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной реакции сердечно—сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т. д.

Существуют две группы признаков достижения пациентом мак­ симальной мощности нагрузки: клинические и электрокардиог­рафические. Имеются также критерии (клинические и электро­ кардиографические) прекращения функциональной пробы

Клиническими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются;

1)  возникновение приступа стенокардии;

2)  снижение артериального давления на 25—30 % ниже исход­ ного уровня;

3)  подъем артериального давления до 230 и 130 мм рт. ст. и выше;


У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой суб­ максимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75— 85% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из—за возможности возникновения осложнений. В табл. 8.3 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.


Электрокардиографическими критериями прекращения велоэр- гометрической пробы являются:

1)  снижение сегмента RS — T более чем на 1,0 мм ;

2)  подъем сегмента RS — Т более чем на 1,0 мм ;

3)              появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной та­ хикардии, мерцательной аритмии;

4)              возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутри - желудочковой проводимости;

5)  изменение комплекса QRS : углубление и увеличение про­ должительности ранее существовавших зубцов Q , переход пато­ логического зубца Q в комплекс QS .

Следует подчеркнуть, что изменения зубца Г, нередко возни­ кающие при выполнении физической нагрузки, не являются кри­ териями прекращения нагрузочной пробы

Как уже было сказано, толерантность к физической нагрузке оценивается обычно по максимальной мощности нагрузки, вы полненной пациентом к моменту прекращения пробы. Различают:

1)  высокую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки в момент ее прекращения равна 150 Вт (900 кг/мин) и выше;

2)  среднюю толерантность, когда максимальная мощность на­ грузки равна 100—125 Вт (600—750 кгм/мин); 3) низкую толеран­ тность, когда максимальная мощность нагрузки не превышает 25—75 Вт (150—450 кгм/мин).

Снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных с ишемической болезнью сердца, но и с други­ ми органическими и функциональными заболеваниями сердеч­ но-сосудистой системы и даже у малотренированных здоровых людей.

Диагностическими критериями ишемии, выявляемой у больных с ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометри— ческой пробы, являются следующие 5 признаков:

1)  появление во время велоэргометрической пробы типичного для данного больного приступа стенокардии;

2)  появление приступа сердечной астмы или выраженной одыш­ ки;

3)            снижение артериального давления на 25—30 % от исходно­ го уровня;

4)            смещение сегмента RS — Г ниже изолинии более чем на 1,0 мм по сравнению с исходным уровнем;

5)  подъем сегмента RS — T более чем на 1 мм по сравнению с исходным уровнем.

В последние годы к электрокардиографическим критериям пре— ходящей ишемии миокарда многие исследователи относят зна-


чительное увеличение амплитуды зубцов R на высоте нагрузоч­ ной пробы. Эти изменения связаны, очевидно, с резким наруше­ нием сократимости и замедлением проведения электрического им­ пульса по ишемизированным участкам сердечной мышцы. По не­ которым данным, эти изменения комплекса QRS , возникающие в процессе велоэргометрической пробы, являются не менее чув­ствительными и специфичными признаками локальной ишемии миокарда, чем смещение сегмента RS — Г выше или ниже изолинии.

Следует отметить, что появляющиеся в некоторых случаях в момент проведения пробы с дозированной физической нагрузкой нарушения ритма и проводимости, являющиеся неспецифтески— ми признаками поражения сердца, также должны учитываться при анализе результатов велоэргометрической пробы. Только при по­ явлении одного или нескольких из перечисленных выше 5 при­ знаков с определенной долей вероятности (до 65—80%) можно говорить о наличии у больного ишемической болезни сердца.

На рис. 8.20 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного с ишемической болезнью сердца до и после проведения теста с дозированной физической нагрузкой.

.