• на главную
  • Актуальная информация MG-66SUL у нас на сайте.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Кухня-душа дома. Хотите приобрести Свадебные мужские костюмы для жениха на свадьбу Волшебная Свадьба. ? Кухни на wood-craft.ru . бесплатные бесплатно
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Боли внесердечного происхождения

Боли внесердечного происхождения интересуют кардиолога преж­де всего потому, что они могут имитировать ангинозные приступы. Сре­ди них целесообразно выделить:

■     повторяющиеся болевые приступы, требующие дифференциаль­ного диагноза со стенокардией;

■     острые боли, которые необходимо отличать от ИМ.


Повторяющиесяприступы, которыемогутимитироватьстенокар­дию. В монографиях, посвященных этой теме, традиционно дается длинный список из 20 - 30 подобных нозологии. Однако значительное число из них можно спутать с таким четко очерченным клиническим синдромом, как стенокардия, только обладая достаточно богатой фан­тазией.

Типичным примером могут служить боли, обусловленные корешко­вым синдромом при остеохондрозешейно-грудногоотделапозво­ночника. Боли, беспокоящие больных остеохондрозом, обычно дли­тельные (часами) или это, наоборот, мгновенные проколы. Они не свя­заны с ходьбой, но зато провоцируются поворотами туловища или ра­ботой руками. Наиболее доказательно появление болей при пальпации паравертебральных точек или межреберных промежутков, причем боли, возникающие при пальпации, обязательно должны совпадать по характеру с теми болями, которые беспокоят пациента спонтанно. При диагностике может помочь и тест с нитроглицерином, который при бо­лях, вызванных остеохондрозом, не дает никакого эффекта, кроме го­ловной боли. Зато паравертебральная блокада пастой Розенталя или финалгоном, как правило, оказывает обезболивающий эффект. Обна­ружение при рентгенографии позвоночника признаков остеохондроза не является доказательством того, что боли связаны именно с этим заболеванием, поскольку подобные изменения выявляются у подав­ляющего большинства лиц старше 40 лет. Корешковый синдром заслу­живает внимания из -за своей чрезвычайно широкой распространен­ности, однако существенной трудности для дифференциального ди­агноза он представлять не должен. Надо лишь помнить, что наличие остеохондроза не гарантирует пациента от ишемической болезни серд­ца. Эти два широко распространенных заболевания часто сочетаются. Поэтому нельзя успокаиваться, если больной вскрикнет при пальпа­ции грудной клетки. Всегда необходимо убедиться, что пальпация вы­зывает именно те боли, из -за которых ^пациент обратился к врачу, и что других болей у него нет.

Еще труднее спутать со стенокардией синдромТитце—воспале­ние грудино -реберных сочленений, проявляющееся их болезненно­стью, краснотой и припуханием. По словам одного из опытных клини­цистов (В. Matthews), "необходимо обладать поистине недюжинным чутьем, чтобы включить подобное заболевание в такую непохожую и обособленную группу, как стенокардия ". То же самое относится и к


другим мышечно-фасциальнымсиндромам, традиционно дифферен­цируемым со стенокардией (плече -лопаточный периартрит, лопаточ -но -реберный синдром, синдром передней грудной стенки, межлопа­точный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и т.д.). Для всех этих синдромов характерно появление или усиление болей при движениях рук и туловища, болезненность и напряженность при паль­пации мышц, отсутствие связи с ходьбой и полная неэффективность нитроглицерина.

Типичная для плевритаострая боль, четко связанная с дыханием и сопровождающаяся шумом трения плевры, также достаточно резко от­личается от ангинозных приступов и не представляет обычно реаль­ных трудностей для дифференциального диагноза.

Можно полностью согласиться с В. Matthews, что число потенциаль­ных заболеваний, от которых приходится дифференцировать стено­кардию, обратно пропорционально тщательности и систематичности расспроса больного. В первую очередь это относится к стенокардии напряжения. Нам известны лишь два достаточно редких заболевания, при которых может наблюдаться ключевой симптом, характерный для стенокардии напряжения: возникновение при ходьбе неприятных ощу­щений в грудной клетке, проходящих после остановки. Это спонтан­ныйпневмоторакси холодоваябронхиальнаяастма. Так, мы наблю­дали 23-летнего пациента, у которого на фоне полного здоровья вне­запно при ходьбе возникла боль в области сердца. После остановки она прошла, но при попытке пойти дальше вновь возобновилась. Так повторилось несколько раз, что заставило больного обратиться к вра­чу. С диагнозом нестабильной стенокардии он был госпитализирован. По рассказу пациента действительно нельзя было исключить стено­кардию напряжения, хотя было непонятно, почему она возникла у та­кого молодого человека без указаний на семейную гиперлипидемию, артериальную гипертонию или сахарный диабет. Простейшее физи -кальное обследование больного позволило разрешить эту загадку. Над нижней долей левого легкого у пациента определялся резкий тимпа­нит. Рентгенологическое исследование подтвердило диагноз спонтан­ного пневмоторакса. Связь болей с ходьбой, видимо, была обуслов­лена углублением и учащением дыхания при физической нагрузке, что вызывало увеличение поступления воздуха в плевральную полость.

Другим заболеванием, при котором пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в грудной клетке при ходьбе, является, по на -


шим наблюдениям, холодовая бронхиальная астма. В этих случаях при выходе на улицу в холодную погоду могут возникать приступы удушья. Они не всегда достигают стадии развернутого астматического присту­па, и больные нередко описывают их как чувство сдавливания или сжа­тия за грудиной, возникающее при ходьбе (выход на улицу!). Помогает в диагностике то, что приступы возникают именно в момент выхода на холод и не купируются нитроглицерином. Кроме того, в анамнезе, как правило, имеются указания на развернутые астматические приступы с удушьем и свистом в груди. Патогномоничен профилактический эф­фект бронхолитиков.

В отличие от стенокардии напряжения, стенокардияпокояимити­руется внесердечными заболеваниями чаще и лучше. При этом осо­бого внимания требует диафрагмапьная грыжа и, особенно, спазм пи­щевода.

Спазмпищеводавстречается нечасто, но заслуживает внимания, так как лучше всех других внесердечных заболеваний воспроизводит приступ стенокардии покоя. Больные в этом случае жалуются на при­ступы сжимающих болей за грудиной, нередко иррадиирующих в че­люсть и быстро уступающих нитроглицерину, что обусловлено неспе­цифическим миорелаксирующим эффектом этого препарата. Подоб­ные приступы клинически практически неотличимы от приступов сте­нокардии покоя, но врача должно настораживать прежде всего полное отсутствие стенокардии напряжения, а, как говорилось выше, изоли­рованная стенокардия покоя встречается редко. Ключом к диагнозу может послужить указание на имеющиеся у пациента преходящие на­рушения глотания. Часто больные вспоминают о подобных эпизодах только при целенаправленном расспросе. Нередко спазм пищевода сочетается с другими нарушениями моторики желудочно -кишечного тракта. Так, мы наблюдали больную Р., 46 лет, поступившую в клинику с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть, которые возникали при волнении и проходили после прие­ма нитроглицерина. Клиническая картина была очень похожа на стено­кардию покоя, однако смущало полное отсутствие болей при ходьбе. При повторном расспросе больная вспомнила, что, когда волнуется, у нее бывают и нарушения глотания. Было назначено рентгенологиче­ское исследование, во время которого нам повезло. После того как больная проглотила барий, она пожаловалась на возникновение загру -динной боли, и на экране мы в тот же момент увидели спазм пищево-


да. После приема таблетки нитроглицерина под язык боль прошла, и одновременно с этим барий прошел в желудок. Интересно, что поми­мо спазма пищевода больная страдала спастическим колитом и бес­каменным холециститом.

Диафрагмапьнаягрыжавстречается очень часто, особенно у по­жилых тучных женщин (при рентгенологическом исследовании выяв­ляется чуть ли не у каждой второй). Возникающие при этом приступы болей за грудиной очень похожи на ощущения при стенокардии. Сход­ство усиливается эффектом от приема нитроглицерина, а также неред­ким появлением отрицательных зубцов Т на ЭКГ.

Для того чтобы избежать ошибки, необходимо учитывать следую­щие клинические особенности.

■     Боли при диафрагмальной грыже провоцируются двумя факто­рами: едой (возникают сразу после нее) и положением лежа. По­этому у больного всегда нужно поинтересоваться, что будет, если он ляжет подремать после сытного обеда. В то же время, при ходьбе боли отсутствуют, а, как обсуждалось выше, стенокардия провоцируется едой и положением лежа только при крайне тя­желом стенозе коронарных артерий, при котором переносимость физической нагрузки всегда резко снижена (III- IV функциональ­ный класс).

■     Как правило, при диафрагмальной грыже имеются другие сим­птомы рефлюкс -эзофагита —изжога и гиперсаливация (симптом "мокрой подушки ", при котором, просыпаясь, больной видит на подушке около рта мокрое пятно).

Диафрагмальная грыжа может имитировать ИБС не только кли­нически, но и электрокардиографически. При этом заболевании иногда появляются отрицательные зубцы Т в грудных отведени­ях (значительно реже —только в стандартных или усиленных). Их принципиальное отличие от таких же изменений ЭКГ у боль­ных с коронарной патологией состоит в том, что при грыже отри­цательные зубцы Т, как правило, исчезают в положении стоя, а у больных ИБС остаются без изменений или даже углубляются (этот признак был впервые описан Н.А. Долгоплоском). Однако, если отрицательные зубцы Т в положении стоя сохраняются, то грыжа еще не исключена, поскольку она может так быстро не вправить­ся. Иногда инверсию зубцов Т удается зафиксировать только при повторном снятии ЭКГ в положении стоя с предварительным


приемом боржоми или раствора соды. ■    Рентгенологическая диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должна проводиться в положении больного лежа с поднятым ножным концом стола. Отсутствие признаков грыжи при рентгенологическом исследовании пациента в положении стоя не несет практически никакой информации. Описанные выше признаки позволяют обычно разобраться в ситуа­ции. Нужно только помнить о возможном сочетании грыжи с ишемиче -ской болезнью сердца, нередком в пожилом возрасте.

Язважелудка. Нередко больные стенокардией болевые ощущения по типу жжения за грудиной описывают как изжогу *. Кроме того, анги­нозные боли у пациентов с ИБС могут локализоваться в эпигастрии. Все это заставляет врача дифференцировать стенокардию с гастри­том и язвенной болезнью желудка. В этом случае, как и в большинстве других, помогает прежде всего связь болевых ощущений при стено­кардии с ходьбой, чего никогда не бывает при язвенной болезни. Необходимо, однако, учитывать, что при язвенной болезни боли ино­гда провоцируются подъемом тяжестей. Поэтому, когда врач расспра­шивает больного о связи болевых ощущений с нагрузкой, всегда надо уточнить, о какой именно нагрузке идет речь. Помогает в диагностике и то, что боли у больных стенокардией снимаются обычно нитроглице­рином, а изжогу пациенты купируют часто альмагелем или раствором соды. Кроме того, при язвенной болезни, как правило, выявляется связь болевых ощущений с едой и сезонность обострения заболева­ния. Подчеркнем еще раз, что, если у больных стенокардией приступы провоцируются едой, аналогичные болевые ощущения возникают и при малейшей физической нагрузке.

Таким образом, уже при расспросе больного обычно удается дос­таточно четко дифференцировать приступы болей при язвенной бо­лезни и ИБС. Пальпация живота, рентгенологическое исследование и гастроскопия позволяют подтвердить диагноз язвенной болезни.


Холецистит. Боли при этом заболевании обычно достаточно труд­но спутать с ангинозными. Они, как правило, локализуются в правом подреберье, связаны с приемом жирной, жареной и холодной пищи и почти всегда сопровождаются целым букетом местных физикальных симптомов (болезненность при пальпации в правом подреберье, по­ложительные симптомы Керра, Ортнера и т.д.).

Острыеболевыесиндромы, которыемогутимитироватьин­фарктмиокарда. Наибольшие трудности при дифференциальном ди­агнозе инфаркта миокарда создают сосудистые поражения: тромбо­эмболия легочной артерии и расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

При тромбоэмболиилегочнойартерии (ТЭЛА) боли могут быть не­отличимы от болей при остром инфаркте. Однако на первый план в этом случае обычно выходит одышка. Одышка может осложнять и течение инфаркта миокарда, если он осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, но при тромбоэмболии легочной артерии сразу бросается в глаза отсутствие ортопноэ. Несмотря на резкое учащен­ное дыхание, больной лежит низко. Как подробно обсуждается в даль­нейшем (см. гл. 3), это позволяет исключить недостаточность левого желудочка как причину одышки и сразу делает тромбоэмболию ветвей легочной артерии наиболее вероятным диагнозом. Подтверждением его служат признаки перегрузки правых отделов сердца, наличие по­тенциальных источников эмболов (флеботромбоз, мерцательная арит­мия) и таких факторов риска тромбоэмболии, как длительная иммоби­лизация, травмы, хирургические операции. Особенности изменений ЭКГ при эмболии сосудов малого круга обсуждаются в главе 9. В неяс­ных случаях дополнительным аргументом в пользу ТЭЛА является нор­мальный уровень КФК (креатинфосфокиназы) в крови. Диагноз тром­боэмболии легочной артерии не вызывает сомнений, если через 2-3 дня после приступа болей в груди и одышки появляется кровохарка­нье и шум трения плевры, указывающие на развитие инфарктной плев­ропневмонии. Однако диагностическая ценность этих симптомов ог­раничена из -за их позднего возникновения. Кроме того, они отмеча­ются далеко не у всех больных с ТЭЛА (по статистике инфарктная пнев­мония возникает менее чем в 10% случаев эмболии в сосуды малого круга кровообращения). В неясных случаях диагноз тромбоэмболии ле­гочной артерии может быть подтвержден либо отвергнут с помощью


радиоизотопного исследования кровотока и вентиляции легких (см. главу 15).

Расслаивающаяаневризмагруднойаорты—относительно редкое, но всегда представляющее смертельную опасность для больного за­болевание, требующее, как правило, срочного оперативного вмеша­тельства.

Наиболее типичными симптомами расслаивания грудного отдела аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке, и большинство больных поступает в стационар с предварительным диагнозом инфарк­та миокарда. Первое подозрение на истинную природу заболевания обычно вызывается несоответствием между тяжелейшим "ангиноз­ным " статусом и отсутствием четких признаков острого инфаркта мио­карда на ЭКГ. Отсутствие электрокардиографических изменений еще не позволяет в такой ситуации сразу исключить инфаркт миокарда (см. главу 9), но сразу заставляет подумать о возможности расслаивания аорты, особенно в отсутствие исходной деформации электрокардио­графического комплекса (блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW, предшествующих инфарктов миокарда) и нормальном уровне КФК в крови. Подтвердить этот диагноз могут следующие признаки.

■     Резкое начало болей ("как удар кинжалом "), в то время как при инфаркте миокарда боль чаще нарастает постепенно в течение 15 - 20 минут.

■     Миграция болей сверху вниз по мере распространения расслое­ния интимы в Этом направлении (при инфаркте миокарда обыч­но сохраняется исходная локализация боли и отмечается лишь ее волнообразное усиление и ослабление в охваченных зонах). Особенно нехарактерно для инфаркта миокарда распростране­ние болей в нижние отделы живота и ноги, нередко наблюдаемое при распространении расслаивания на брюшной отдел аорты.

■     Исчезновение в динамике пульсации артерий, отходящих от дуги аорты, что может сопровождаться неврологической симптома­тикой при нарушении кровотока по сонным и вертебральным ар­териям.

■     Признаки недостаточности аортального клапана, возникающие при отслоении интимы у корня аорты, где крепятся створки кла­пана.

■     Нарастающая анемия вследствие секвестрации значительного количества крови под отслоенной интимой аорты.


■     Рентгенологические и эхокардиографические признаки дилята -ции аорты.

■     Нормальный уровень КФК и трансаминаз в крови (уровень лак -татдегидрогеназы (ЛДГ) может быть несколько повышен и при расслаивании аорты вследствие гемолиза секвестрированной крови).

Окончательным подтверждением диагноза являются данные чрес -пищеводной эхокардиографии и аортографии, которые необходимо проводить во всех случаях, подозрительных на расслаивающую анев­ризму аорты для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Острыезаболеванияоргановбрюшнойполости, сопровождаю­щиеся резкими болями в эпигастральной области, также могут имити­ровать острый инфаркт миокарда. Особенно сложно дифференциро­вать их с абдоминальной формой инфаркта миокарда, при которой, по­мимо болей в эпигастрии, могут отмечаться тошнота, рвота, вздутие жи­вота и даже небольшое защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Прободениеязвыжелудкаилидвенадцатиперстнойкишкиотли­чить от острого инфаркта миокарда обычно несложно, учитывая ост­рое, "кинжальное " начало болей при этом заболевании, а главное, бы­строе появление резко выраженных симптомов перитонита ("доско -образный " живот, четко выраженный симптом Щеткина -Блюмберга).

Выраженная пальпаторная болезненность в точке желчного пузы­ря, усиливающаяся при вдохе, позволяет сразу отличить от абдоми­нальной формы инфаркта миокарда приступы острогохолецистита.

Наибольшие сложности при дифференциальном диагнозе с инфарк­том миокарда среди заболеваний органов брюшной полости вызывает острыйпанкреатит. Пальпация живота в этом случае может быть мало­информативной, в результате чего возникают очень характерные для ин­фаркта миокарда "ножницы " между тяжелым болевым синдромом и скуд­ными данными физикального обследования. Кроме того, выделяющие­ся из поджелудочной железы протеолитические ферменты могут вызы­вать у больных с панкреатитом дистрофические изменения миокарда, проявляющиеся инфарктоподобными изменениями на ЭКГ (главным образом подъемом сегмента ST и инверсией зубца Т; однако до образо­вания патологического зубца Q дело, как правило, не доходит).

Поставить правильный диагноз обычно помогает опоясывающий ха­рактер болей при остром панкреатите и очень характерная для этого заболевания многократная неукротимая рвота (при инфаркте миокарда


рвота, как правило, одно - или двукратная, и чаще всего ее возникно­вение можно связать с введением наркотических анальгетиков). Ре­шающее значение нередко имеет определение концентрации фермен­тов в крови. Для острого инфаркта миокарда характерно повышение КФК, а для панкреатита —диастазы. Необходимо только помнить о тя­желом некротическом варианте панкреатита, при котором уровень диастазы может оставаться нормальным.

Остро возникшие резкие боли при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыже, спонтанном пневмотораксе, яз­венной болезни также иногда приходится дифференцировать с инфарк­том миокарда. Характерные диагностические признаки этих заболе­ваний описаны выше, когда обсуждались их отличия от стенокардии. При исключении острого инфаркта миокарда, кроме того, на помощь приходит отсутствие очаговых изменений ЭКГ и нормальный уровень ферментов в крови.

.