• на главную
  • Срочно продам Оптом саженцы www.sortosad.com.ua.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
http://asdisweb.ru/ продвижение и раскрутка сайтов. . Оценка работы персонала - этапы. http://proskating.ru/ цветы фигурного катания одежда фигурное катание. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание |

Исследование гемостаза

Интерес кардиологов к исследованию гемостаза вызван, прежде все­го, тем, чтотромбообразование является важнейшим звеном в патогене­зе острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и других сер­дечно -сосудистых заболеваний. Остановимся вначале кратко на компонен­тах системы гемостаза.

Эндотелий. Кровь циркулирует в жидком состоянии до тех пор, пока сохраняется целостность эндотелия, покрывающего внутреннюю поверх­ность сосудов. Эндотелиальные клетки обладают уникальными свойства­ми. Особенности строения их мембран и целый ряд выделяемых ими ве­ществ (простациклин, NO и др.) препятствуют активации свертывающей системы крови, происходящей на любой другой поверхности. Кроме того, в эндотелии синтезируются вещества, необходимые для адгезии тромбо­цитов, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, атакже вещества, играю­щие важнейшую роль в регуляции тонуса сосудов. Если же клетки эндоте­лия повреждаются, то обнажается субэндотелий: базапьная мембрана, кол -лагеновые и эластиновые волокна, фибробласты, мышечные клетки. Кон -тактс субэндотелием, поврежденными эндотелиальными клетками, атакже с любой другой чужеродной поверхностью моментально активирует свер­тывающую систему крови сразу в нескольких направлениях —стиму -


лируетсятромбоцитарный гемостаз, внутренний и внешний пути плазмен­ного гемостаза.

Тромбоцитарныйгемостаз. Тромбоциты первыми реагируют на лю­бое повреждениеэндотелия, поэтому образование тромбоцитарного тром­ба называют еще первичнымгемостазом.

Вначале тромбоциты адгезируют (прикрепляются) к субэндотелию. Для этой реакции необходим фактор Виллебранда —крупномолекулярный бе­лок, вырабатываемый эндотелием и содержащийся в субэндотелии, плаз­ме и тромбоцитах. Фактор Виллебранда, соединяясь со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, "заякоривает " их на субэндотелии. Прикрепившиеся тромбоциты начинают распластываться, образуя сначала

тромбоциты выделяют гранулы с активными веществами, такими, как АДФ, адреналин, тромбоксан А,, тромбоцитарный фактор роста и др. Эти вещест­ва вызываютсразудве реакции, необходимые для остановки кровотечения: провоцируют спазм сосуда и стимулируют агрегациютромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов обычно происходит локально и ограничивает­ся местом повреждения эндотелия. Этому способствует и то, что в здоро­вых участках эндотелия вырабатывается простациклин (называемыйтак­же П поста гл ян л ином I    котппым rw ^kirppt л и пятя ммю rnrvnnR и or пяртг ^а

мощным дезагрегантом.

Плазменныйгемостаз. При повреждении эндотелия одновременно с тромбоцитарным активируется и плазменный гемостаз. Его конечным этапом является образование плотных нерастворимых нитей фибрина, укрепляющих тромбоцитарный тромб. Этот конечный этап свертывания может запускаться двумя путями: внешним и внутренним. При небольших повреждениях активируется, прежде всего, внутренний путьсвертывания. При больших травмах, когда нужна немедленная остановка кровотечения, основная роль принадлежит внешнему пути свертывания.

Внутреннийпутьгемостаза запускается контактом XII плазменного фак­тора с любой чужеродной поверхностью, например со стеклом или с колла­геном субэндотелия. Поэтому XII фактор называют фактором контакта.


Большинство факторов свертывания, включая XII фактор, в активном состоянии являются протеазами, отщепляющими часть молекулы от сле­дующего фактора, переводя его из неактивного состояния в активное. При этом каждый раз в реакцию вовлекается все большее число молекул (так называемый принцип каскада). XII фактор активирует, таким образом, XI, а последний, в свою очередь, IX. Активный IX фактор при участии фосфоли -пидов, VIII фактора свертывания и кальция, отщепляя часть молекулы отХ фактора, переводит его тоже в активное состояние. На этом этапе закан­чивается разделение внутреннего и внешнего путей свертывания и начи­нается его конечный этап (см. рис. 5).

Внешнийпутьсвертывания короче и быстрее внутреннего пути, и по­этому он необходим, прежде всего, в аварийной ситуации —при больших

хпярмяу   Поппрм ^приыр kriPTni ^rnnnriRny пяртря якшрпрнирм пиппппптри -

дов, так называемого тканевого тромбопластина. Последний, связываясь с VII фактором свертывания, переводит его в активное состояние. Активи­рованный VII фактор может уже напрямую вызвать активацию X фактора, и на этом заканчивается внешний путьсвертывания. Активированный VII фак­тор способен стимулироватьХ фактор не только напрямую, ной опосредо -

Rai -iMn црпря я ^тмия! imso IV гЬяктппя чтп пбпяя /рт мпптмкмрж nv RHeil 1ним и внутренним путями свертывания.

Таким образом, и внутренний, и внешний путьсвертывания заканчива­ется на одном и том же —на образовании активного X фактора; далее на­чинается конечный этап свертывания, общий для двух путей.

Конечныйэтапсвертывания состоит из двух основных реакций.

1 Образование тромбина из его неактивного предшественника —про­тромбина. Активный X фактор свертывания, представляющий собой сери -новую протеазу, при участии V фактора и фосфолипидов расщепляет протромбин на два фрагмента, одним из которых является тромбин.

2. Тромбин, также являющийся протеазой, отщепляет небольшие фраг­менты от молекулы фибриногена. Остатки молекулы фибриногена, назы­ваемые фибринмономерами, начинают полимеризоваться, образуя длин­ные сети фибрина, в которые вовлекаются эритроциты. Одновременно тромбин активирует еще XIII фактор свертывания (фибринстабилизирую -щий фактор), который в нескольких местах сшиваетмежду собой раз­личные нити фибрина, делая тромб более устойчивым.

На этом заканчивается плазменный гемостаз. Необходимо подчеркнуть, однако, что деление на плазменный и тромбоцитарный гемостаз является достаточно условным. Описанные реакции, участвующие в образовании


фибрина, протекают, главным образом, на мембранах тромбоцитов и эн -дотелиальных клеток. Фосфолипиды мембран катализируют многие реак­ции плазменного гемостаза рис. 5).


Противосвертывающаясистемакровинеобходима для того, чтобы предотвратить распространение тромбообразования на здоровые участ­ки сосудистой стенки. Известны уже несколько механизмов, останавливаю­щих лавину гемостаза.

Прежде всего, срабатывает механизм "обратной связи ". Как только образуется достаточное количество активного X фактора, он соединяется с так называемым липопротеин-связаннымингибитором. Этот белок в комплексе с Ха фактором связывает активный VII фактор, блокируя внеш­ний путь плазменного гемостаза. Таким образом, внешний путь свертыва­ния реально включается только в экстремальных условиях, при массивных повреждениях тканей, когда в кровоток поступает настолько большое количество тканевого тромбопластина, что описанный компенсаторный механизм не успевает срабатывать.

Кроме того, существуют и прямые ингибиторы факторов свертывания. Основной ингибитор тромбина и других факторов, которые в активном со­стоянии являются протеазами (факторы Xlla, Xla, Xa, IXa), —это антитром­бинIII. Антитромбин III является кофактором гепарина, поэтому при низком содержании этого белка в плазме назначение гепарина малоэффективно.

Оставшиеся два фактора —Va и Villa, не являющиеся протеазами, а уча­ствующие в реакциях свертывания как кофакторы, блокируются протеином С (приучастии его кофактора—протеинаS). Эти два белка противосверты -вающей системы синтезируются в печени при участии витамина К. Послед­нее обстоятельство необходимо учитывать при назначении непрямых анти­коагулянтов: длительное применение больших доз этих препаратов может привести к подавлению не только факторов свертывания, но и протеинов С, Sn, как следствие этого, к патологическому тромбообразованию.

Тромбомодулинбелок, находящийся на поверхности эндотелия, ус­коряет активацию протеина С и, кроме того, сам обладает способностью инактивировать тромбин.

Таким образом, если бы не противосвертывающая система, то каждая не­большая травма заканчивалась бы диссеми нированным тромбообразовани -ем. Противосвертывающая система позволяет локализоватьтромбы. Ночис -ло постоянных небольших травм эндотелия у любого человека столь велико, что даже при локальном тромбообразовании большинство наших сосудов оченьбыстрозакрылосьбы тромбами, если бы не система фибринолиза.

Фибринолитическаясистемарасщепляет образовавшийся нерас­творимый фибрин, восстанавливая проходимость сосудов.



Главный компонент этой системы —плазмин—образуется из неактив­ного предшественника плазминогенапод действием специальных акти­ваторов. В эндотелии вырабатывается два таких активатора —тканевой активаторплазминогенаи урокиназа. Оба эти активатора синтезиро­ваны и применяются для лечения острого инфаркта миокарда. В клиниче­ской практике широко используется еще один активатор плазминогена — стрептокиназа, который вырабатывается некоторыми штаммами стреп­тококков и в нормальном фибринолизе у человека не участвует.

Образовавшийся плазмин, являясь протеазой, расщепляет фибрин на отдельные фрагменты. Вначале образуются крупные фрагменты —фиб -ринмономеры, которые затем расщепляются тем же плазмином на более мелкие продуктыдеградациифибриногена.

Активность фибринолиза регулируется системой ингибиторов. Основ­ными ингибиторами фибринолиза являются ингибитортканевогоакти­ватораплазминогена, а также прямой ингибитор плазмина —а-анти-плазмин. Кроме того, тканевой активатор плазминогена и плазмин быст­ро инактивируются в печени.

Таким образом, свертывающая система крови имеет в организме мощ­ные противовесы, вследствие чего травмы эндотелия в подавляющем боль­шинстве случаев ограничиваются локальным тромбообразованием, не приводящим к нарушению кровообращения органов. Но патологическое тромбообразование, как мы знаем из клинической практики, иногда все же возникает, приводя к различным заболеваниям.

.