• на главную
  • Турагентства и турфирмы набережных челнов.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
для торжества это долгий процесс.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Радиоизотопные исследования

Радионуклидные исследования стали широко внедряться в кардиоло­гическую практику начиная с 70-х годов. Несмотря на относительно высо­кую стоимость и необходимость соблюдать достаточно сложные правила техники безопасности при работе с радиоактивными веществами, целый ряд этих методов занял прочное место в диагностическом арсенале кар­диологов. Это свидетельствует о ценности, а порой и уникальности инфор­мации, которую они предоставляют в распоряжение врача.

Исследования сердца чаще всего проводят методом сцинтиграфии, регистрируя излучение от введенного больному изотопного препарата с помощью гамма -камеры. Компьютерная обработка полученных данных позволяет добиться изображения распределения введенного препарата в миокарде в нескольких проекциях. Диагностическое заключение зависит, прежде всего, от свойств введенного препарата: в каких тканях и с какой скоростью он накапливается.

В последние годы обычная (плоскостная) сцинтиграфия постепенно вытесняется так называемой однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОЭКТ). Этот относительно новый и пока дорогой метод по­зволяет получить не просто проекцию распределения изотопов в миокар­де на плоскость, а сериютомографических срезов органа, что значитель­но повышает точность и наглядность диагностики.


В зависимости оттого, какой именно радиоизотоп используется при проведении сцинтиграфии, как обычной, так и ОЭКТ, можно изучить рас­пределение коронарного кровотока в миокарде, выявить наличие погиб­ших кардиомиоцитов, оценить функциональное состояние желудочков. Крометого, использование радиоизотопных методов позволяет во многом решить такую сложную и важную проблему, как диагностика тромбоэмбо­лии легочной артерии.

Диагностика острого инфаркта миокарда

Существует два принципиальных подхода к визуализации инфаркта миокарда: метод "холодных " пятен и метод "горячих " пятен. В первом слу­чае вводится препарат, который накапливается в нормальных кардиомио -цитах, но отсутствует в зоне инфаркта. Если же радиофармацевтический агент, наоборот, избирательно накапливается в мертвых кардиомиоцитах и отсутствует в живых, то сцинтиграфия отобразит зону инфаркта в виде "горячего " пятна с повышенным содержанием изотопа.

Для визуализации зоны инфаркта в виде "холодного " пятна можно ис­пользовать различные изотопы (цезий, рубидий, калий -43), но обычно прибегают к сцинтиграфии с таллием -201, который лучше накапливается в здоровом миокарде и имеет наиболее низкую энергию излучения.

Таллий поглощается нормальными кардиомиоцитами пропорциональ­но уровню региональной перфузии. Дефект накопления таллия в миокар­де является высокочувствительным признаком инфаркта миокарда. Если сканирование проведено в первые 6 часов после болевого приступа, то "холодные " пятна отмечаются практически у всех пациентов с острым ин­фарктом *. Однако со специфичностью метода для распознавания имен­но острого некроза сердечной мышцы дело обстоит гораздо хуже. Дефек­ты накопления таллия в миокарде указывают только на то, что в этой зоне


снижен или отсутствует коронарный кровоток, т.е. это может быть просто зона ишемии. Решить этот вопрос можно будет только при проведении повторной сцинтиграфии примерно через 4 часа. Если это была только ишемия и кардиомиоциты не погибли, то в силу происходящего со време­нем перераспределения таллия между всеми живыми клетками миокар­да дефект накопления исчезнет. Если же клетки погибли, т.е. имел место инфаркт миокарда, то "холодное " пятно сохранится. В острой клиниче­ской ситуации, а таковой несомненно являются случаи, когда приходится проводить дифференциальный диагноз между острым инфарктом и при­ступом стенокардии, 4 часа, конечно, являются слишком долгим сроком для решения проблемы. Более того, если мы спустя это время и сможем доказать, что дефект накопления таллия стабилен и, следовательно, ука­зывает на гибель клеток, то выяснить сроки, когда это произошло, все рав­но не удастся. То есть мы не сможем узнать, острый ли это инфаркт или постинфарктный кардиосклероз. Естественно, что это еще больше сни­жает диагностическую ценность методики. А если еще учесть, что гамма -камера в целях безопасности обычно располагается в отдельном корпу­се, куда нужно специально везти пациента с подозрением на острый ин­фаркт, то нет ничего удивительного, что перфузионная сцинтиграфия ред­ко применяется для распознавания острого инфаркта миокарда. Как правило, даже если такая возможность есть, исследование проводится только в наиболее спорных случаях, когда ни ЭКГ, ни активность фермен­тов в крови не могут ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз. Например, если при клиническом подозрении на инфаркт миокарда электрокардио­графическая диагностика затруднена из -за нарушений внутрижелудоч -ковой проводимости или синдрома WPW, а КФК повышено всего в 2 - 3 раза, что не может быть аргументом ни за, ни против небольшого инфарк­та миокарда (см. главу 16). Ксчастью, стольтрудныедиагностическиеслу -чаи встречаются достаточно редко.

В последнее время в качестве альтернативы таллию для визуализации зон миокарда, где отсутствует коронарный кровоток, начали использовать технеций -99гп -изонитрил. Также, какталлий -201, этот препарат распре­деляется в миокарде пропорционально региональной перфузии, но, в от­личие от него, не подвергается последующему перераспределению. Даже спустя много часов после введения технеция -изонитрила сцинтиграфи -ческая картина соответствует распределению кровотока на момент инфу -зии препарата. Это делает данный метод удобным для оценки результатов тромболитической терапии. Препарат вводят дважды: до и после введе-


ния стрептокиназы или ее аналога. Уменьшение дефекта накопления пре­парата более чем на 30% указывает на успешное восстановление прохо­димости пораженного сосуда. Учитывая, что тромболитическая терапия в настоящее время составляет основу лечения крупноочаговых инфарктов миокарда, метод, позволяющий не только помочь в распознавании инфарк­та, но и надежно оценить самый важный результат врачебного вмешатель­ства, может найти достаточно широкое клиническое применение.

Другой подход к радионуклидной диагностике инфаркта миокарда за­ключается, как говорилось, во введении в кровь препаратов, которые из­бирательно накапливаются в необратимо поврежденных кардиомиоцитах. С этой целью чаще всего применяется сцинтиграфия с "Тс -пирофосфа -том. Если в зоне некроза сохранен хоть небольшой остаточный коронар­ный кровоток, то пирофосфат проникнет туда и визуализирует погибшую ткань на сцинтиграмме в виде "горячих пятен ". Чаще всего тест становит­ся положительным только на вторые сутки после развития инфаркта, реже —к концу первых, и сохраняется в течение 5-6 последующих дней. В этот период его чувствительность и специфичность высоки и составляют примерно 90% при крупноочаговых некрозах. Редкие ложно -отрицатель­ные результаты отмечаются, главным образом, в случаях полного отсутст­вия кровотока в зоне некроза, когда изотоп просто не может туда попасть. При мелкоочаговых инфарктах миокарда чувствительность существенно падает. Ложно -положительные результаты отмечаются после электроим­пульсной терапии, при кальцинозе клапанов сердца, опухолях молочной железы, заживлении ребер после перелома, при инфильтративных процес­сах в миокардиальной ткани. Рубцовая ткань после старых инфарктов, как правило, пирофосфата не накапливает.

В целом этот метод в настоящее время редко применяется в клиниче­ской практике. Его использование ограничено случаями, когда больной поступает только через несколько дней после болевого приступа, когда определять активность КФК уже не имеет смысла, а на ЭКГ регистриру­ется блокада ножки пучка Гиса или синдром WPW. В стадии интенсивного клинического изучения сейчас находится другой способ визуализации по­гибших участков миокарда, основанный на использовании антител к мио­зину, меченных радиоактивным индием (шIn). По предварительным дан­ным, чувствительность этой методики при распознавании острых инфарк­тов миокарда составляет 92%, а специфичность чуть ли не все 100%. Кро­ме того, показано, что использование антител к миозину может оказаться очень ценным методом для распознавания синдрома отторжения после


пересадки сердца. Почти у всех больных с признаками отторжения в про­бах, взятых путем эндокардиальной биопсии, по данным сцинтиграфии отмечалось повышенное накопление антител к миозину в миокарде.

В целом из всего сказанного можно сделать вывод, что радиоизотоп­ные методы в настоящее время играют сугубо вспомогательную роль в диагностике острого инфаркта миокарда. Применяют их обычно только в тех случаях, когда и ЭКГ, и исследование активности ферментов не позво­ляет ни исключить, ни подтвердить диагноз.

.