• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Не давно встретил , он мне не дорого помог Удаление растяжек, обертывания. , индивидуальный подход.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Диагностика ишемической болезни сердца

Несмотря на развитие неинвазивных методик, селективная коронаро -графия, основанная на введении рентгеноконтрастного вещества в устья коронарных артерий, в настоящее время остается эталонным методом диагностики ИБС. Результаты анализа коронарограмм очень хорошо кор­релируют с данными патологоанатомического исследования сердечных артерий, хотя, конечно, возможны и расхождения, обусловленные, преж­де всего, сложностью и вариабельностью разветвлений венечных сосудов и субъективностью оценки полученных снимков. Как показали специаль­ные исследования врач, анализирующий коронарограмму, чаще недооце­нивает степень сужения артерий. Особенно сложно выявить полную окклю­зию устья крупной ветви коронарной артерии, так как отсутствие изображе­ния последней может быть объяснено не только стенозом, но и просто от­сутствием этой ветви, связанным с индивидуальными особенностями системы кровоснабжения миокарда у данного пациента. Ошибки могут быть также обусловлены наложением друг на друга проекций разных ар­терий. Тем не менее, в целом корреляция данных коронарографии с ре­альным морфологическим субстратом считается исключительно высокой. Наличие выраженного (>70%) стеноза коронарного сосуда позволяет уве­ренно диагностировать ИБС. В клиниках, где выполняется большое коли­чество коронарографии, осложнения при выполнении этой процедуры от­мечаются достаточно редко. Так, по обобщенным результатам более чем 200 000 коронарографии, произведенных в крупнейших американских больницах, летальные исходы отмечались у 0,1% пациентов, несмертель­ные инфаркты миокарда —у 0,06% и серьезные нарушения ритма сердца —у 0,47% больных. Перестало быть редкостью и амбулаторное проведе­ние коронарографии, когда пациент уже через несколько часов после про­цедуры покидает клинику.

Тем не менее, несмотря на столь высокую точность метода и его доста­точную безопасность в умелых руках, к нему редко приходится прибегать с чисто диагностическими целями. В подавляющем большинстве случаев


поставить или отвергнуть диагноз ИБС удается с помощью менее обреме­нительных для больного и врача неинвазивных методов. В первую очередь это относится к тем случаям, когда у пациента имеется стенокардия на­пряжения. Связь неприятных ощущений с ходьбой является вполне доста­точным основанием для диагноза, подтверждаемого в сомнительных случаях результатами нагрузочных тестов. Как говорилось выше, основные диагностические затруднения возникают, главным образом, у относитель­но немногочисленной группы больных со стенокардией Принцметала, когда отсутствует наиболее надежный клинический признак стенокардии (связь с физической нагрузкой) и велоэргометрия вкупе с суточным мониторированием ЭКГтакже не могут решить проблемы. К сожалению, в этой ситуации значительно снижается и диагностическая ценность коро­нарографии. Примерно у 1/3 больных со стенокардией Принцметала от­сутствует существенный стеноз коронарных артерий. В такой ситуации диагноз может быть верифицирован с помощью теста с эргоновином. Воз­никновение локального коронароспазма в ответ на введение небольших доз эргоновина (0,05 - 0,40 мг) считается специфичным для больных с вазос -пастической стенокардией.

Ранее нередко рекомендовали проводить этот тест просто в палате ин­тенсивной терапии, считая его положительным в случае возникновения бо­лей в области сердца и подъема сегмента ST на ЭКГ. Однако имеющийся опыт показали, что такое исследование не является безопасным. В настоя­щее время рекомендуется вводить эргоновин только во время проведения коронарографического исследования и только тем пациентам, у которых, по его данным, отсутствует выраженный стеноз коронарных сосудов. Этим достигается исключение из исследования пациентов с резким стенозиро -ванием, у которых под действием эргоновина особенно велик риск разви­тия инфаркта. Кроме того, введение нитроглицерина по коронарному кате­теру непосредственно к месту спазма позволяет мгновенно его снять.

Особый интерес вызывают наблюдения, описываемые в литературе под названием Х -синдрома. К нему относят те крайне редкие случаи, когда кли­ническая картина настолько характерна именно для ишемической болез­ни сердца, что, несмотря на отсутствие изменений на коронарограммах и отрицательный результат теста с эргоновином, врач все же не может ис­ключить ишемию миокарда. Доказать или отвергнуть это предположение в такой ситуации можно с помощью радиоизотопных методов исследования коронарного кровотока (см. главу 15) либо прибегнув к зондированию коронарного синуса. В это анатомическое образование, через которое от


миокарда оттекает венозная кровь, вводится специальный катетер. Затем у пациента с помощью пробы с физической нагрузкой или электрической стимуляции миокарда провоцируют болевой приступ. Указанием на его ишемическую природу будет повышение содержания лактата в пробе кро­ви, взятой из коронарного синуса на фоне болей. Лактат, как известно, яв­ляется продуктом анаэробного гликолиза, на который переходят клетки в условиях недостатка кислорода. Поэтому повышение продукции лактата является специфическим маркером ишемической природы болевого при­ступа. Причины возникновения Х -синдрома остаются неясными. Наиболее принятая в настоящее время гипотеза связывает его возникновение с по­ражением мелких коронарных артерий, которые не визуализируются при коронарографии. Тем не менее, необходимо учитывать, что Х -синдром яв­ляется очень редкой патологией, и при нормальных, поданным коронаро­графии, коронарных артериях боли в области сердца скорее всего связа­ны с внесердечной патологией: заболеваниями пищевода, диафрагмаль -ной грыжей, астено -депрессивным синдромом и т.д. Их и необходимо ис­ключать в первую очередь.

Если катетер, вводимый в коронарный синус, снабжен термистором, то с помощью метода термодилюции врач может измерить величину коро­нарного кровотока и количественно оценить его изменения при различных нагрузочных тестах. Однако этот метод не нашел еще широкого клиниче­ского применения и используется пока, главным образом, в научно -исследовательских целях.

Проводимая обычно одновременно с коронарографией вентрикулогра -фия дает, как правило, важную дополнительную информацию для оценки состояния больного с ИБС. Помимо общей оценки сократительной способ­ности левого желудочка, что имеет важное значение для оценки прогноза заболевания, вентрикулограмма позволяет выявлять локальные наруше­ния сократимости миокарда потипу гипо - и дискинезии.

Таким образом, коронарография является наиболее точным методом верификации диагноза ишемической болезни сердца. Тем не менее, как уже говорилось, прибегать к этой методике с чисто диагностическими це­лями приходится нечасто. Чрезвычайно широкое использование корона­рографии в современной кардиологической практике связано, главным образом, с уникальными возможностями этого метода для определения прогноза больных ИБС и решения вопроса о необходимости оперативно­го лечения. В подавляющем большинстве случаев зондирование коронар­ных сосудов проводят пациентам, у которых диагноз ИБС сомнений не


вызывает. Определение локализации и тяжести стеноза в этих случаях не­обходимо для решения вопроса о проведении аортокоронарного шунти­рования или транслюминальной ангиопластики. Дополнительную и очень важную для выбора правильной тактики лечения больного информацию дает проводимая обычно одновременно с коронарографией катетериза­ция левых камер сердца, позволяющая оценить размеры левого желудоч­ка и его сократительную способность.

Основным показанием к проведению коронарографии с чисто диагно­стическими целями является клиническая картина, не позволяющая исклю­чить изолированную стенокардию покоя, особенно когда повторные суточные мониторирования ЭКГ не смогли ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз. В этом случае коронарография с последующей эргоновиновой пробой, а при необходимости и с определением содержания лактата в кро­ви коронарного синуса, зачастую остается единственным способом решить проблему.

Основные показания к проведению зондирования камер сердца и ан­гиографии суммированы в таблице 37.


.