• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Ремонт мобильных телефонов nokia 7200. Заказывайте прочный на amasteel.ru.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы основаны на изучении реакции сердечно -сосудистой системы пациента на нагрузку. В настоящее время, как правило, применя­ют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку на велозргометре или тредмиле. При использовании велозргометра начинают обычно с нагрузки в 150 кгм /мин (25 Вт) и увеличивают ее на эту же величину каждые 3 минуты под непрерывным контролем ЭКГ, АД и общего состояния пациента. При проведении теста на тредмиле пользуются специально разработанными протоколами, наиболее популярным из которых является так называемый протокол Брюса. Методика проведения нагрузочных тестов подробно опи­сана в специальных руководствах. Во всех случаях для обеспечения безо­пасности исследования и получения максимального объема информации врач при проведении нагрузки непрерывно контролирует общее состояние пациента, ЭКГ и АД. Тест прекращают при появлении симптомов, указываю­щих на возникновение ишемии миокарда, при возникновении опасных на­рушений ритма сердца или чрезмерном повышении АД, при усталости па­циента и его нежелании продолжать нагрузку либо же после того как паци­ент благополучно достиг максимально допустимой в его возрасте частоты сердечных сокращений. Последний вариант, естественно, является наибо­лее благоприятным, указывающим на нормальное функциональное состоя­ние сердечно -сосудистой системы. Максимальная частота сердечных сокра­щений для каждой возрастной группы определяетсялибо по специальным таб­лицам, либо же, хотя и не стольточно, по формуле: ЧССтах=220 возраст.


Однако в большинстве случаев, особенно если клиническая картина с боль­шой вероятностью указывает на возможность серьезного сердечного за­болевания, из соображений безопасности проводят тесты с субмаксималь­ной нагрузкой, когда целью является достижение частоты сердечного рит­ма в 75% от максимальной. Это, конечно, снижает чувствительность мето­да, зато уменьшает риск развития таких опасных осложнений, как фибрилляция желудочков, острый инфаркт миокарда, отек легких, кото­рыми чревата чрезмерная нагрузка на пораженный миокард.

Тем не менее, проведение тестов с физической нагрузкой, даже суб­максимальной, всегда таит в себе потенциальную опасность для пациен­та. Ведь врач сознательно пытается спровоцировать у него ишемию сер­дечной мышцы или приступ аритмии. Поэтому проведение нагрузочных проб противопоказано больным в острой стадии инфаркта миокарда, па­циентам с нестабильной стенокардией, выраженной недостаточностью кровообращения, неконтролируемой артериальной гипертензией, жизне -опасными нарушениями ритма в покое, острым тромбофлебитом, лихо­радкой. Тесты должны проводиться специально обученным медицинским персоналом в помещении, оборудованном всем необходимым для прове­дения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор. Правиль­ный отбор больных и соблюдение всех необходимых предосторожностей делают нагрузочные пробы достаточно безопасным исследованием, час­тота серьезных осложнений при котором непревышает 0,05%.

Основными целями проведения тестов с физической нагрузкой в кли­нической практике являются диагностика ишемической болезни сердца и оценка ее тяжести, атакже выявление нарушений ритмасердца, которые не удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ.

Диагностика и оценка тяжести ИБС

Во время физической нагрузки вследствие повышения симпатическо­го тонуса происходит увеличение частоты сердечных сокращений и АД, а также увеличение сократимости миокарда. Все эти факторы вызывают повышение потребления кислорода миокардом. Если его доставка по ко­ронарным артериям оказывается недостаточной, то в сердечной мышце накапливаются кислые метаболиты, которые вызывают расширение ко­ронарных артерий, устраняя тем самым дисбаланс. Этот механизм регу­ляции настолько эффективен, а коронарный резерв так велик, что у здо­ровых людей сколько -нибудь значительной ишемии сердечной мышцы


практически никогда не возникает. Факторами, ограничивающими у них переносимость нагрузки, являются, как правило, одышка или усталость скелетной мускулатуры. Ситуация, однако, в корне меняется, если у паци­ента имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. В этом случае в покое коронарный кровоток может оставаться еще достаточным, но при нагрузке венечные артерии уже не могут адекватно расширяться, и возникает ишемия миокарда.

Наиболее наглядными проявлениями ишемии миокарда являются при­ступы стенокардии и депрессия сегмента ST на ЭКГ. Показано, что депрес­сия сегмента ST является более чувствительным признаком и обычно по­является раньше, чем больной начинает жаловаться на боли. Поэтому в основе нагрузочных тестов и лежит непрерывное мониторирование ЭКГ во время нарастающей физической нагрузки. Необходимо, однако, учи­тывать, что косовосходящая депрессия сегмента ST может возникать на фонесинусовой тахикардии и у здоровых людей, но в этом случае сегмент ST возвращается к изолинии в течение 0,06-0,08 с после точки j (точкой) называется место, где конечная часть комплекса QRS переходит в сегмент ST). Поэтому электрокардиографическим критерием ишемии обычно счи­тают смещение сегмента ST более 1 мм через 0,06 - 0,08 с после точки j. Некоторые авторы предлагают считать достоверными только те случаи снижения сегмента ST, когда депрессия превышает 2 мм. Это значительно повышает специфичность теста (см. табл. 34), но чувствительность мето­да соответственно снизится, т.е. слишком много случаев ИБС останется нераспознанными. *

У пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, вотведенияхс вы­раженным патологическим зубцом Q или комплексом типа QS при физи­ческой нагрузке может наблюдаться подъем сегмента ST. Это связано с тем, что при повышенной нагрузке на пораженное сердце возникают дис -кинезии в области постинфарктного рубца (аналогичный механизм явля­ется причиной постоянного подъема сегмента ST у больных с хронической аневризмой сердца, у которых парадоксальное движение стенки желудочка отмечается и в покое). Подъем сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой при отсутствии патологического Q -зубца наблюдается доволь­но редко. Такая динамика ЭКГ указывает на распространенную трансму -ральную ишемию миокарда и, как правило, наблюдается при тяжелом сте -нозирующем атеросклерозе коронарных артерий (см. ниже).

Изолированные изменения зубца Т на ЭКГ во время нагрузочной про­бы не имеют самостоятельной диагностической ценности. Этот признак,


как обсуждалось выше, слишком неспецифичен (см. главу 9). Например, сама по себе гипервентиляция, неизбежная при физической работе, спо­собна вызвать инверсию зубца Т. Не подтвердилась диагностическая зна­чимость и таких электрокардиографических изменений, как изменение амплитуды зубца R или инверсии зубца U, которые в свое время предлага­лось рассматривать как доказательства ишемии, возникшей при нагрузке миокарда.

Для того чтобы сделать правильное электрокардиографическое заклю­чение, следует учитывать некоторые методические особенности контро­ля ЭКГ во время нагрузочного теста. Во время пробы мониторирование ЭКГ необходимо проводить непрерывно, желательно во всех 12 стандарт -ныхотведениях. Это важно как для постановки диагноза, так и в целях безо­пасности пациента. Если экран монитора не позволяет следить за таким количеством отведений одновременно, следует исходить из того, что поч­ти в 80% случаев диагностически значимые смещения сегмента ST удает­ся зарегистрировать в отведениях V46.Можно использовать и дополни­тельные отведения. Например, при стенозировании правой коронарной артерии ишемические изменения иногда лучше всего видны в отведении V4R. Учитывая, что примерно у 10% больных ишемические изменения ЭКГ появляются только в восстановительном периоде после остановки нагруз­ки, мониторирование ЭКГ следует продолжить хотя бы в течение 10 минут после окончания пробы. Следует также учесть, что на ЭКГ, снятой на фоне выполнения физической нагрузки, нередко возникают артефакты, кото­рые могут имитировать смещение ST в отдельных комплексах. Поэтому как диагностически значимые рассматриваются только те изменения, кото­рые наблюдаются не менее чем в 3 комплексах подряд. Для уменьшения наводки все электроды с конечностей целесообразно расположить на ту­ловище пациента. Лучше всего, если есть такая возможность, использо­вать специальные одноразовые электроды и тщательно обрабатывать кожу в местах их постановки. Однако совершенно неприемлемо, когда в погоне за "красивой " ЭКГбез наводок в момент регистрации ее на бумагу нагруз­ку прекращают.

Во время пробы с физической нагрузкой у больных с ИБС нередко воз­никают и собственно боли в области сердца. Чаще всего приступы стено­кардии возникают на фоне смещения сегмента ST, являющегося, как уже говорилось, более чувствительным маркером ишемии. Тем не менее, в некоторых случаях ишемических изменений на ЭКГ во время приступа за­регистрировать не удается. Но даже если ЭКГ не меняется, сам по себе


болевой приступ, провоцируемый пробой с физической нагрузкой, позво­ляет диагностировать ИБС (это было доказано при проведении тестов с нагрузкой одновременно со сцинтиграфией миокарда —подробнее см. ниже). Более того, как показало сравнение с результатами коронарогра -фии, ангинозные боли вовремя пробы чаще возникаюту больных с тяже­лым стенозированием нескольких коронарных артерий, что позволяет го­ворить об их плохом прогностическом значении (см. ниже).

Ангинозные приступы при нагрузочных пробах по своему характеру, как правило, похожи на приступы стенокардии, возникающие при обычных для больного нагрузках в естественных условиях. Это касается и локализации, и характера болевых ощущений. Однако часто во время пробы больные показывают "лучшие показатели " физической активности, чем в реальной жизни (что отмечают обычно сами больные). Вероятно, это связано с бла­гоприятными условиями проведения теста —натощак, в теплом безвет­ренном помещении.

Как и смещение сегмента ST, болевые приступы чаще всего возникают на высоте физической нагрузки и значительно реже после ее окончания в восстановительный период. Несколько раз мы наблюдали очень интерес­ные случаи, когда ангинозные приступы резко учащались в течение суток после проведения пробы с физической нагрузкой. Рассмотрим в качестве примера один такой необычный случай.

Больному Д,, 38 лет, страдавшему ИБС, стенокардией напряжения (I - II функционального класса) и покоя, велоэргометрия проводилась в пе­риод клинической ремиссии заболевания, когда отмечались только ред­кие (2 - 3 раза в месяц) приступы болей, быстро снимавшиеся нитрогли­церином. Хотя характер болевых приступов, их связь с физической нагруз­кой и эффективность нитроглицерина были достаточно типичны для сте­нокардии, при велоэргометрии признаков ишемии миокарда выявить не удалось. Тест был прерван при нагрузке 1050 кгм /мин из -за болей в ногах. Однако уже через 30 минут после окончания нагрузочной пробы, при воз­вращении из больницы домой, стали возникать приступы болей за груди­ной, из -за которых больной останавливался каждые 100 - 200 метров. После остановки и приема нитроглицерина боли прекращались. Частые приступы продолжались при малейшей физической нагрузке и в покое весь день. За сутки пациент принял около 30 таблеток нитроглицерина. После окончания нагрузочного теста больному был поставлен аппарат для непрерывного мо -ниторирования ЭКП что позволило зарегистрировать во время вышеописан­ных приступов типичное горизонтальное смещение сегмента ST на 1 -2мм.


Одно из возможных объяснений этого феномена заключается в том, что у больного была обнаружена активация системы гемостаза в процессе на­грузки. Действительно, оказалось, что уровень фактора Виллебранда — белка, необходимого для адгезии тромбоцитов (см. гл. 18), —после про­ведения нагрузочного теста повысился более чем в 3 раза. Интересно, что в течение последних нескольких лет у больного, по его словам, не было физических нагрузок больших, чем обычная ходьба. В этой связи можно предположить, что большая физическая нагрузка во время пробы и вы­звала выброс фактора Виллебранда из депо. Этот вопрос нуждается в даль­нейшем изучении, хотя значительное повышение концентрации фактора Виллебранда в крови отмечалось еще у нескольких пациентов с резким обострением стенокардии после проведения нагрузочной пробы.

Помимо смещения сегмента ST и болевого приступа, признаком ИБС может быть отсутствие адекватного прироста АД во время нагрузочного теста. У здоровых людей при велоэргометрии диастолическое давление обычно существенно не меняется, а систолическое по мере увеличения нагрузки прогрессивно повышается обычно до 160 - 220 мм рт. ст. Если систолическое давление не превышает 120 мм рт. ст. или даже падает бо­лее, чем на 10 мм при продолжающей нарастать нагрузке, то это характе­ризует неспособность сердца адекватно увеличивать выброс крови в аор­ту. При отсутствии у пациента порока сердца или кардиомиопатии это мо­жет рассматриваться как признак тяжелого атеросклероза коронарных артерий. Повторим, что это относится только к случаям падения АД при продолжающейся нагрузке, так как при ее прекращении снижение давле­ния крови является совершенно нормальным.

Таким образом, при проведении тестов с физической нагрузкой в пользу ИБС свидетельствуют:

■     снижение сегмента ST более чем на 1 мм от изолинии через 0,06-0,08 с после точки j,

■     появление ангинозных болей,

■     отсутствие адекватного прироста систолического АД.

В то же время, если пациент прекращает нагрузку по другим причинам (усталость, слабость мышц, одышка, чрезмерный подъем АД), то это еще не указывает на наличие у него ишемии миокарда. В такой ситуации при­ходится только констатировать неинформативность теста.

Кому же целесообразно проводить тесты с физической нагрузкой для диагностики ИБС? Имеющиеся в литературе данные позволяют сделать вывод, что если при расспросе выявить подозрительные на ИБС боли не


удается, и у пациента нет явных факторов риска развития атеросклероза (гиперлипидемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипоти­реоза), то можно заранее предсказать, что результаты нагрузочных тес­тов в подавляющем большинстве случаев будут отрицательными. Кроме того, именно на эту группу пациентов падает основная масса ложно -поло­жительных результатов физических проб. Проведение нагрузочныхтестов у больных без клинического подозрения на ИБС оправдано только в осо­бых ситуациях, главным образом при профессиональном отборе (напри­мер, у летчиков).

Наибольшее диагностическоезначениетесты с физической нагрузкой имеют у пациентов с неопределенными болями в грудной клетке. В боль­шинстве таких случаев нагрузочная проба с достаточной степенью досто­верности позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ишемической болезни сердца.

Что же касается пациентов с явными клиническими признаками стено­кардии, то проведения нагрузочныхтестов с диагностической целью здесь не требуется, они только подтвердят диагноз. Тем не менее, проводить их все же надо и при ясном диагнозе ИБС всем больным, у которых нет про­тивопоказаний. Связано это с тем, что, как показано в большом количест­ве исследований, результаты нагрузочных тестов позволяют не только диагностировать ИБС, ной косвенно оценить тяжесть поражения коронар­ных артерий и прогнозировать течение заболевания.

К неблагоприятным признакам, указывающим на большую вероятность множественного стенозирования коронарных сосудов и высокий риск раз­вития острого инфаркта миокарда или внезапной смерти, чаще всего от­носят:

■     возникновение признаков ишемии миокарда при небольшом уровне физической нагрузки (150 - 300 кгм /мин) и (или) при частоте ритма менее 130 в минуту;

■     снижение систолического АД при продолжающейся нагрузке более чем на 10 мм рт. ст. или ниже исходного уровня либо прирост сис­толического АД, непревышающий 120ммрт. ст. на высоте нагрузки;

■     депрессия сегмента ST более 2 мм, или имеющая косонисходящую форму, или регистрирующаяся более чем в 4 отведениях, или про­должающаяся более 5 минут после прекращения нагрузки;

■     подъем сегмента ST (кроме отведения aVR);

■     ангинозные боли во время нагрузки.

Подобные результаты тестов с физической нагрузкой, как правило,


являются показанием к проведению коронарографии для решения вопро­са о возможности операции аортокоронарного шунтирования или транс -люминарной ангиопластики (см. главу 14).

Отрицательные результаты нагрузочного теста еще не позволяют на­дежно исключить у больного наличие ИБС. Чувствительность метода от­носительно невысока и составляет в среднем всего около 75%. Однако, как видно из данных, приведенных в табл. 34, ряд признаков позволяет зна­чительно увеличить надежность диагностики. Кроме того, как показали сопоставления с результатами коронарографии, подавляющее большин­ство ложно -отрицательных результатов приходится на больных со стено­зом только одной коронарной артерии. При поражении же всех трех коро­нарных артерий или основного ствола левой коронарной артерии чувст­вительность метода достигает почти 90%. Поэтому.если пациент смог дос­тичь субмаксимальной частоты сердечного ритма для своей возрастной группы без клинических или электрокардиографических признаков, ука­зывающих на возникновение ишемии миокарда, то вероятность у него тя­желого стенозирования нескольких коронарных артерий невелика. Это даже при имеющейся ИБС позволяет в подавляющем большинстве случа­ев рассчитывать на относительно благоприятное течение заболевания.


Одной из основных причин, ограничивающих информативность нагру­зочных тестов для диагностики ИБС, является исходная деформация ЭКГ, затрудняющая выявление ишемической депрессии сегмента ST (блока­ды ножек пучка Гиса, гипертрофии желудочков с их перегрузкой, синдром WPW и т.д.). Наилучшим выходом из положения в этих случаях в настоя­щее время считается проведение таким больным нагрузочного теста с од­новременной перфузионной сцинтиграфией миокарда. С этой целью на высоте физической нагрузки внутривенно вводится чаще всего радиоак­тивный таллий (201 TI), распределяющийся в миокарде пропорционально объему кровотока (см. главу 15). Применение перфузионной сцинтигра -фии в принципе повышает специфичность и чувствительность нагрузоч­ных тестов для диагностики ИБС, однако, учитывая дороговизну этого метода и связанные с ним организационные сложности, как правило, к нему прибегают при неинформативности обычных нагрузочных проб.

Искажают динамику сегмента ST также гипокалиемия и прием сердеч­ных гликозидов. Причем в последнем случае исходная ЭКГ в покое может быть нормальной, а обусловленная гликозидами депрессия ST проявит­ся только на высоте физической нагрузки, что сделает ее неотличимой от ишемической. В литературе есть данные и осходном влиянии надинами -ку сегмента ST трициклических антидепрессантов. Поэтому во избежа­ние ложно -положительных результатов до проведения пробы с физиче­ской нагрузкой должны быть устранены признаки гипокалиемии, а прием сердечных гликозидов и антидепрессантов по возможности отменен за­благовременно. Необходимо заранее прекратить прием и антиангиналь -ных препаратов (|3-адреноблокаторов, нитратов, антагонистов кальция), которые, напротив, могут затруднить выявление признаков ишемии при нагрузке.

Еще одним фактором, способствующим возникновению при нагрузоч­ных пробах ложно -положительного смещения сегмента ST, не связанного с наличием ИБС, является женский пол. Причина этого остается непонят­ной. Предпринимались попытки связать псевдо -ишемическую депрессию ST с большим выбросом катехоламинов при физической нагрузке у жен­щин по сравнению с мужчинами, но пока это еще остается гипотезой. Из­вестно только, что ложно -положительные результаты отмечаются чаще у женщин молодого или среднего возраста, особенно если тест проводил­ся во время менструации или в предовуляторный период.

Выходом в этих ситуациях, особенно если результаты велоэргометрии вхо­дят в противоречие с клиническими данными, может быть использование при


нагрузке сцинтиграфии миокарда с 201Т 1. Самый типичный клинический пример. На прием приходит женщина в возрасте 40 - 45 лет с жалобами на жгучие и ноющие боли в области сердца. Боли не связаны с физической нагрузкой, могут длиться часами, а то и сутками, и не уступают приему нитроглицерина, от которого больная ощущает только головную боль. Ясно, что клиническая картина совершенно не характерна для ИБС, о чем сооб­щается пациентке. Она же в ответ предъявляет ЭКГ, снятые во время ве­лоэргометрии, на которыхзарегистрирована депрессия сегмента ST. Тем не менее, если вы при расспросе еще раз удостоверитесь, что больная может быстро ходить без болей и одышки, что у нее нет факторов риска, необходимых для развития атеросклероза у женщины с сохраненной мен­струальной функцией (гиперлипидемии, сахарного диабета, выраженной артериальной гипертензии, гипотиреоза), то, скорее всего, вы столкнулись сложно -положительной нагрузочной пробой. Если сомнения остаются, то, как говорилось выше, контролем могут послужить результаты перфузион­ной сцинтиграфии. А в общем -то при столь очевидной клинически не ише­мической природе болей у больной с малой вероятностью развития ате­росклероза просто не надо было проводить нагрузочного теста, который только запутал ситуацию. Еще раз подчеркнем, что для диагностики ИБС велоэргометрия показана, главным образом, при неясной клинической картине.

Очень часто применение нагрузочных проб, когда они действительно необходимы, ограничивается неспособностью многих пациентов развить достаточную физическую нагрузку на велоэргометре или тредмиле вслед­ствие детренированности, ортопедических и неврологических нарушений, дыхательной недостаточности, заболеваний сосудов ног. В этих случаях обычно прибегают к теступредсерднойстимуляции, когда повышение потребления кислорода миокардом достигается с помощью навязывания сердцу искусственного частого ритма. Стимуляцию производят с помощью электрода, введенного в пищевод. Оцениваются результаты теста пред­сердной стимуляции по тем же критериям, что и результаты обычной ве­лоэргометрии.

В последние годы тест предсердной стимуляции применяется очень широко, даже у тех пациентов, которым вполне можно провести велоэрго -метрию. С нашей точки зрения, это не совсем верно. Дело в том, что все прогностические оценки и корреляции с результатами коронарографии разработаны для стандартных нагрузочных тестов. Сопоставлять же их ре­зультаты с данными теста чреспищеводной стимуляции затруднительно: при


одной и той же частоте сердечных сокращений нагрузка на миокард при велоэргометрии больше, так как в этом случае происходит и повышение АД. Таким образом, даже диагностировав с помощью теста предсердной стимуляции ИБС, врач может потерять чрезвычайно важную информацию, во многом определяющую тактику ведения пациента. Поэтому представ­ляется более правильным прибегать кчреспищеводной стимуляции пред­сердий, только когда больной не может выполнить обычную физическую нагрузку.

Другой альтернативой в этой ситуации может быть пробасдипири-дамолом (курантилом). Под действием курантила в крови повышается концентрация аденозина—продукта распада АТФ, избирательно расши­ряющего мелкие артериолы и не влияющего на тонус крупных сосудов. При ИБС накопление аденозина в миокарде происходит локально, в ише -мизированной зоне. Это ведет к местному открытию артериол и перерас­пределению крови в пользу ишемизированного участка миокарда. Совер­шенно иными будут последствия диффузного повышения содержания аденозина в крови после введения курантила. В этом случае сосудорас­ширяющий эффект охватит весь миокард. А так как в зоне потенциальной ишемии, расположенной дистальнее стеноза коронарной артерии, сосу­ды обычно и так уже компенсаторно были максимально дилятированы, то произойдет перераспределение крови в здоровые участки сердечной мышцы. Это явление носит название синдрома обкрадывания и может привести к развитию приступа ишемии миокарда с соответствующими клиническими и электрокардиографическими проявлениями *. На этом и основано использование теста с внутривенным введением курантила (а иногда и самого аденозина) для диагностики ИБС. Естественно, что, как и


тест предсердной стимуляции, он может применяться у пациентов, не­способных развить нужную нагрузку на велоэргометре. Однако чувстви­тельность этого теста мала. По данным одного из исследований, после внутривенного введения курантила в дозе 0,568 мг /кг, обеспечивающей максимальную вазодилятацию, характерные для ишемии изменения ЭКГ были зарегистрированы только у 20% больных ИБС, а приступы стенокар­дии—у 10%. Поэтому в настоящее время введение курантила стараются сочетать с перфузионной сцинтиграфией миокарда с 201Т 1, что повышает чувствительность и специфичность метода.

Увеличивая потребность миокарда в кислороде, нагрузочные тесты про­воцируют приступы стенокардии, обусловленные фиксированным стено­зом коронарной артерии атеросклеротической бляшкой, однако они в принципе не рассчитаны на воспроизведение вазоспастической стенокар­дии. Поэтому у пациентов со стенокардией Принцметала результат пробы будет, как правило, отрицательный. Гораздо более информативным в та­кой ситуации является суточное мониторирование ЭКГ (см. главу 10). Тем не менее, больным с неясными приступами болей в области сердца в по­кое велоэргометрию проводить надо, и нередко именно она позволяет по­ставить правильный диагноз. Противоречиездесьтолько кажущееся. Дело втом, что абсолютно "чистая " вазоспастическая стенокардия встречает­ся достаточно редко. Спазм коронарной артерии чаще всего накладыва­ется нату или иную степень ее стенозирования атеросклеротической бляш­кой. Поэтомуу больных с подозрением, по клиническим данным, настено -кардию покоя нагрузочные тесть; проводить стоит, поскольку они позво­ляют дать нагрузку большую, чем та, с которой пациент сталкивается в обыденной жизни, и нередко выявляют признаки ишемии миокарда. При прочих равных условиях это, конечно, заставляет рассматривать и неяс­ные приступы болей в покое как ангинозные. Особенно убедительно это выглядит в том случае, когда при пробе с физической нагрузкой возникла не просто депрессия ST, а болевые ощущения, аналогичные приступам в покое.

Учитывая потенциальную опасность проб с физической нагрузкой, их запрещается использовать у наиболее тяжелого контингента сердечно­сосудистых больных (см. табл. 35). В то же время есть данные, что при остром инфаркте миокарда раннее проведение нагрузочной пробы (уже на 7- 14-й день неосложненного крупноочагового некроза сердечной мыш­цы) позволяет достаточно четко оценить прогноз заболевания и оперативно решить вопрос о необходимости реваскуляризации миокарда. К признакам,


указывающим на необходимость обсудить вопрос о достаточно быст­ром оперативном вмешательстве у больных с недавним инфарктом, от­носят низкую толерантность к нагрузке (прекращение теста менее чем через 6 минут или при частоте ритма меньше 120-130 в минуту), повы­шение систолического АД менее, чем на 10 мм, депрессия ST > 2 мм, ангинозные боли во время теста. Если же пациент проявил достаточно большую работоспособность, то это является одним из главных показа­телей того, что больного можно выписывать из стационара с расчетом нахороший прогноз и без хирургического лечения.

.