.
освидетельствование алкотестером . Снять квартиру посуточно в Киеве. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Диагностика тахиаритмий

Роль ЭФИ в диагностике тахиаритмий первоначально сводилась куточ -нению места их возникновения с помощью гисограммы. Это особенно важ­но в тех случаях, когда регистрируется эктопический ритм с широкими де­формированными комплексами QRS, и поверхностная ЭКГ не может дать ответа на вопрос: что это —желудочковая тахикардия или суправентрику -лярный ритм, возникший на фоне блокады ножки пучка Гиса. Нормальный


или удлиненный интервал HV на гисограмме является доказательством наджелудочкового происхождения ритма. Однако зарегистрировать гисо -грамму при пароксизмальных нарушениях ритма сложно. Кроме того, для определения топики тахиаритмий в подавляющем большинстве случаев достаточно зарегистрировать во время приступа зубцы Р и оценить их со­отношение с комплексом QRS. Для этого не обязательно вводить электро­ды в полость сердца, а достаточно зарегистрировать чреспищеводную Э КГ (см. выше).

Помимо записи внутрисердечной ЭКГ во время спонтанного приступа тахиаритмий, при проведении ЭФИ можно попытаться спровоцировать приступ аритмии с помощью программируемой стимуляции камер серд­ца. Интерес к такому подходу особенно возрос после того, как удалось по­казать, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых при проведении программированной стимуляции желудочков удалось вызвать пароксизм желудочковой тахикардии, риск возникновения спонтанныхже -лудочковых тахикардии и внезапной смерти был выше по сравнению с боль­ными, устойчивыми к стимуляции. В дальнейшем, однако, некоторые авторы не подтвердили этот вывод. Кроме того, многое зависит от мето­дики проведения стимуляции. Используя так называемый "агрессивный протокол ", когда наносится 3 - 4 экстрастимула подряд, можно спровоци­ровать аритмии и у совершенно здоровых людей. Особенно легко возни­кает полиморфная желудочковая тахикардия, а также приступы мерцания предсердий. Подобные результаты программируемой стимуляции в на­стоящее время расценивают как неспецифические. Диагностическое зна­чение имеют лишьустойчивые и мономорфныепароксизмальные тахикар­дии. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что в диагно­стике тахиаритмий ЭФИ следует рассматривать как вспомогательный и во многом еще экспериментальный метод, применение которого в клинике ограничивается специфическими показаниями. Такими показаниями следует считать случаи, когда жалобы пациента указывают на возможное возникновение у него приступов нарушений ритма, опасных для жизни. Прежде всего, это пациенты с обмороками неясной этиологии, а также с возникающими на фоне относительного благополучия приступами сердеч­ной астмы или отека легких, причина которых также остается непонятной. Если подобная симптоматика возникает редко, например 1 раз в несколь­ко недель, то зарегистрировать в этот момент ЭКГ, даже с помощью холте -ровского монитора, сложно, и целесообразно попытаться спровоцировать тахикардию с помощью стимуляции.



Если с помощью программированной стимуляции миокарда тахикар­дию удалось спровоцировать, то в дальнейшем этот же метод можно ис­пользовать и для подбора антиаритмической терапии. То лекарственное средство, на фоне приема которого аритмию вызвать не удается, как пра­вило, оказывается эффективным и для предотвращения спонтанно возни­кающих приступов.

Показания к проведению внутрисердечного ЭФИ суммированы в таб­лице 33. В то же время, несмотря на большую информативность, внутри -сердечный способ проведения ЭФИ имеет и очевидные недостатки. Как и любой инвазивный метод исследования, он небезопасен и нередкомучи -телен для больного, сложен для врача и требует дорогостоящей аппарату­ры. Этих недостатков во многом лишено чреспищеводноеЭФИ. Прово­дить его гораздо проще и безопаснее, однако диагностические возможно­сти метода в этом случае существенно сужаются.

Для проведения чреспищеводного ЭФИ специальный электрод через носовые ходы вводят в пищевод и под контролем записи ЭКГ проталкива­ют вниз, ориентируясь на амплитуду зубца Р. Максимальная амплитуда по­следнего записывается на том уровне, где к пищеводу прилегает стенка


левого предсердия. Такое расположение электрода позволяет:

■     записывать внутрипищеводную ЭКГ,

■     проводить стимуляцию электрическими импульсами, в том числе и программируемыми, миокарда предсердий.

Внутрипищеводное отведение ЭКГ, в отличие от внутрисердечной запи­си, не позволяет регистрировать Н -спайкствола Гиса, и его диагностическое значение обусловлено, главным образом, высокоамплитудным зубцом Р. Амплитуда его такова, что он без труда различим даже в случае наложения на зубец Т. Значение внутрипищеводной ЭКГ для диагностики различных нарушений ритма сердца подробно разбиралось выше (см. главу 9).

С помощью внутрипищеводного электрода можно не только записывать сердечные потенциалы, но и проводить стимуляцию прилежащего к пище­воду миокарда левого предсердия. Используя описанные выше принципы, можно определить ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП, точку Венкебаха. Программи­рованная чреспищеводная стимуляция обычно позволяет измерять рефрактерные периоды миокарда предсердий и АВ -узла и провоцировать суправентрикулярные аритмии. В то же время чреспищеводное ЭФИ не позволяет оценить электрофизиологические свойства миокарда желудоч -ков. Невозможность записать Н -спайк и провести картирование распро­странения импульса по миокарду резко ограничивает, по сравнению с внут -рисердечным ЭФИ, возможности диагностики синдрома WPW. Особенно это относится к случаям, когда пучок Кента проводит импульсы только в ретроградном направлении. Выявление подобного пучка возможно только при проведении внутрисердечного исследования.


.