• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Продвигаем web сайты. Организация эффективного в топ.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Диагностика дополнительных предсердно-желудочковых пучков

В большинстве случаев диагноз синдрома WPW ставится на обычной ЭКГ на основании укорочения интервала PQ и наличия дельта -волны. ЭФИ в этой ситуации только подтверждает диагноз. Как известно, при синдро­ме WPW импульс распространяется на желудочки двумя путями: через АВ -узел и по пучку Кента. Зафиксировать прохождение импульса по самому пучку Кента в настоящее время технически невозможно из -за очень не­большой массы образующихего волокон. На наличие у больного пучка Кен­та указывает укорочение интервала HV на гисограмме. Иногда Н -спайк


даже сливается с волной V или вообще регистрируется после нее. Послед­нее указывает, что импульс быстрее проходит по пучку Кента до миокарда желудочков, чем по АВ -узлу до общего ствола пучка Гиса. При стимуляции предсердий с нарастающей частотой у больных синдромом WPW обычно отмечается удлинение интервала АН, отражающее замедление АВ -прове -дения. Проведение же по пучку Кента, как правило, в меньшей степени за­висит от частоты ритма, и интервал AV (аналог интервала PQ на обычной ЭКГ) остается постоянным. В результате удлинение интервала АН приво­дит к смещению Н -спайка к волне V, что выглядит как прогрессирующее укорочение интервала HV. Одновременно будет увеличиваться величина дельта -волны на ЭКГ, отражая тот факт, что чем медленнее импульс прохо­дит по АВ -узлу, тем большая часть миокарда желудочков успевает возбу­диться от импульса, прошедшего по пучку Кента. Дальнейшее увеличение частоты предсердной стимуляции все же может вызвать блокаду проведе­ния по пучку Кента. Об этом будет свидетельствовать резкое скачкообраз­ное удлинение интервалов AV и HV на гисограмме, а на поверхностной ЭКГ удлинится интервал PQ и исчезнет дельта -волна.

Роль ЭФИ в диагностике WPW неизмеримо возрастает, когда, несмот­ря на наличие у больного пучка Кента, стандартная ЭКГ выглядит нормаль­но. Это может наблюдаться в случае так называемого преходящего син­дрома WPW, когда предсердно -желудочковый пучокфункционирует непо­стоянно. Увеличение частоты сердечного ритма при стимуляции предсер­дий во время ЭФИ может, заблокировав проведения по АВ -узлу, облегчить проведение по пучку Кента и выявить характерные для этого признаки (уко­рочение PQ, укорочение HV, дельта -волну).

Еще большее значение ЭФИ имеет в выявлении так называемых скры­тых дополнительных путей, которые проводят импульсы только в ретроград­ном направлении от желудочков к предсердиям. Предсердные импульсы достигают желудочков только через АВ -узел, поэтому интервал PQ на обычной ЭКГ не изменен и дельта -волна отсутствует. В то же время нали­чие ретроградного проведения по пучку Кента является нередкой причи­ной возникновения пароксизмальных тахикардии с узким комплексом QRS, причина которых останется неясной, если не будет проведено ЭФИ. При подозрении на скрытый ретроградный пучок Кента производят стимуля­цию желудочков. Указанием на наличие дополнительного предсердно -же­лудочкового пучка является необычная форма зубца Р , отражающая рет­роградное возбуждение предсердий. Если желудочковый импульс прохо­дит к предсердиям через АВ -узел, то зубец Р , как известно, носит отрица -


тельный характер в отведениях II, III и aVF. При ретроградном прохождении импульса через пучок Кента последовательность возбуждения миокарда предсердий меняется. В зависимости от локализации дополнительного пучка зубец Р , например, может становиться отрицательным в отведени­ях I, aVL и V56, может принимать форму по типу "щит и меч " в отведении V,. Кроме того, при увеличении частоты стимуляции желудочков в случае рет­роградного проведения импульса по пучку Кента интервал VA остается ста­бильным. Если же ретроградное проведение осуществлялось через АВ -узел, то интервал VA удлиняется.

Помимо выявления дополнительных предсердно -желудочковых пучков и определения их локализации, проводимая вовремя ЭФИ программируе­мая стимуляция миокарда позволяет оценить длительность рефрактерного периода пучка Кента. Короткий антеградный ЭРП (менее 240 - 250 мс) в дополнительном предсердно -желудочковом соединении указывает на воз­можность возникновения опасного для жизни сверхчастого ритма желу­дочков, если у такого больного возникнет мерцательная аритмия, и явля­ется одним из показаний к хирургическому лечению.

Таким образом, ЭФИ показано практически во всех случаях, когда у па­циента, страдающего повторяющимися пароксизмами тахиаритмий, нель­зя исключить синдром WPW, даже если его признаки на обычной ЭКГ от­сутствуют. Прежде всего это относится к тем случаям, когда приступы суправентрикулярных тахикардии начались с молодого возраста у боль­ных без признаков органического поражения миокарда. Если же признаки синдрома WPW имеются на обычной ЭКГ, то ЭФИ показано:

■     для выявления пациентов с коротким антеградным ЭРП пучка Кента, особенно в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на пароксиз­мы мерцательной аритмии;

■     для точного установления локализации предсердно -желудочковых пучков перед операцией по их устранению.

.