.
Презентационный фильм о вашей компании "Magic Films production". .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Оценка состояния синусового узла

Для оценки состояния синусового узла его спонтанная автоматическая активность подавляется частыми импульсами, наносимыми на миокард предсердий в течение достаточно длительного времени (30 - 60 с). Затем стимуляция прекращается, и измеряется пауза, необходимая синусовому узлу, чтобы восстановить свой автоматизм. Время от предсердного возбу­ждения, возникшего в ответ на последний искусственный стимул, до пер­вого спонтанного синусового Р так и называется —времявосстановле­нияфункциисинусовогоузла (ВВФСУ). В норме показатель обычно не превышает 1400 мс. Его удлинение свидетельствует об исходном подав­лении автоматизма синусового узла.

Поскольку оказалось, что величина ВВФСУ зависит от исходной часто­ты синусового ритма, то более точным показателем является корригиро­ванноеВВФСУ (КВВФСУ). Для его вычисления из ВВФСУ вычитается дли­на синусового цикла перед началом стимуляции. Верхняя граница нормы для этого показателя колеблется, поданным разных исследователей, от 450 до 525 мс.

При определении ВВФСУ исследователь старается исходно подавить собственный автоматизм клеток синусового узла. Для этого, как уже гово­рилось выше, импульсы наносят на миокард предсердий длинными серия­ми (по 30 - 60 с подряд). Если же нанести всего несколько экстрастимулов (например, только 8 импульсов подряд), то угнетения автоматизма сину­сового узла не происходит. Однако и в этом случае постэкстрастимуляци -онная пауза (т. е. интервал от последнего экстрастимула до первого сину­сового Р) оказывается длиннее обычного синусового цикла. К. Wenkebach предположил, что пауза после возбуждения экстрастимулом правого пред­сердия длиннее синусового цикла на время, которое требуется экстрасти­мулу, чтобы пройти через СА -соединение и разрядитьсинусовый узел плюс время, необходимое следующему импульсу для прохождения СА -соеди -нения в обратном направлении. То есть постстимуляционная пауза = вре­мя синоаортального проведения х 2 + синусовый цикл. Если мы измерим постстимуляционную паузу и длину синусового цикла, то легко вычислим и времясиноатриальногопроведения (ВСАП). Такой подход основан на целом ряде допущений, например, что анте - и ретроградная скорости про­ведения равны и что стимуляция в течение короткого времени вообще не угнетает автоматизма синусового узла. Тем не менее, подобные косвенные методы определения ВСАП в различных модификациях (по Н. Strauss и


соавт. или по О. Narulla и соавт.) широко используются при проведении ЭФИ. Считается, что у здоровых людей ВСАП, как правило, не превышает 80 -90 мс, в то время как у пациентов с синдромом слабости синусового узла (СССУ) она достигает 125 с и более. Предпринимались попытки и прямого определения ВСАП. Для этого необходимо было записать электрограмму самого синусового узла и измерить интервал от начала возбуждения последнего до начала зубца Р, отражающего возбуждение миокарда предсердий. Однако в клиническихусловиях далеко не всегда удается под­вести катетер кузкой зоне эндокарда предсердий, примыкающей к сину­совому узлу. Поэтому чаще прибегают к пусть и менее точным, но простым косвенным методам измерения ВСАП. Необходимо, однако, иметь в виду, что если у здоровых людей отмечается достаточно высокая корреляция между показателями ВСАП, получаемыми различными методами, то у па­циентов с СССУ такое соответствие часто отсутствует. Это, естественно, ставит под вопрос использование непрямых методов определения ВСАП в клинической практике.

Какова же вообще практическая польза от электрофизиологического исследования состояния синусового узла? Определение вышеперечислен­ных параметров обычно не добавляет ничего нового к диагнозу в тех случа­ях, когда у пациентов признаки синдрома слабости синусового узла име­ются на обычной ЭКГ или выявляются при проведении холтеровского мо -ниторирования. К таким признакам, как известно, относятся стойкая си­нусовая брадикардия (пульс даже при тяжелых физических нагрузках или после внутривенного введения атропина не превышает 90 в минуту), сину­совая аритмия, не связанная с дыханием, синоаурикулярная блокада, эпизоды остановки синусового узла.

Не играет ЭФИ решающей роли и при определении показаний к уста­новке кардиостимулятора. Как показали длительные наблюдения за боль­ными с СССУ, само по себе наличие этого синдрома не влияет на продол­жительность жизни пациентов. Поэтому мы согласны с М.С. Кушановским и другими авторами, которые считают, что основное значение при реше­нии вопроса о необходимости кардиостимуляции при СССУ имеет клини­ческая картина, в первую очередь наличие у больного с СССУ обмороков или прогрессирующей недостаточности кровообращения.

Если же у больного нет ни клинических, ни электрокардиографических признаков СССУ, то проводить ему электрофизиологическое исследова­ние функции синусового узла обычно большого смысла не имеет. Получен -ныеданные будеттрудно интерпретировать, поскольку сами по себе элек -


трофизиологические параметры не обладают достаточной чувствительно­стью и специфичностью. Только на основании полученных при ЭФИ дан­ных все равно нельзя будет ни уверенно поставить диагноз, ни, тем более, проводитьлечение.

Основным показаниемдляэлектрофизиологическогоисследования функциисинусовогоузлаявляютсяобморочныесостояниянеясногогене-за, особенновтехслучаях, когдасуточноемониторированиеЭКГнесмог­лониподтвердить, ниубедительноотвергнутьдиагнозСССУ. Выявлениеу пациентасобморокамиувеличенияВВФСУ, КВВФСУ, ВСАПпозволяетпра­вильноинтерпретироватьклиническуюкартину.

.