.
Бензиновые и дизельные генераторы - Modern органайзер доски ppwood.ru. . Дизельные генераторы Denyo
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Имитация электрокардиографических признаков инфаркта миокарда другими заболеваниями.

Трудности электрокардиографи­ческого распознавания инфаркта миокарда нередко усугубляются тем, что целый ряд заболеваний может вызвать сходные изменения ЭКГ (табл. 25).

Прежде всего нужно исключить тромбоэмболиюлегочнойартерии. Помимо сходства клинической картины (что уже обсуждалось ранее), это заболевание может вызвать изменения ЭКГ, имитирующие как крупнооча­говый инфаркт задней стенки левого желудочка (патологический Q в отве­дениях III, aVF, а иногда и во II отведении в сочетании с подъемом сегмента STn (или) отрицательным зубцом Т в тех же отведениях), так и мелкоочаго­вый инфаркт передней стенки (отрицательные зубцы Т и, реже, подъем ST в грудных отведениях). Но как раз это сочетание —одновременные при­знаки острого инфаркта в отведениях, отражающих потенциалы противо­положных стенок левого желудочка, кровоснабжаемых разными коронарными артериями, и должно сразу поставить под сомнение диаг­ноз инфаркта миокарда. Как говорилось в предыдущем разделе, острый передне -задний инфаркт является большой редкостью. Характерным при­знаком инфаркта считается именно очаговость —локализация поражения в зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.

Окончательное заключение в пользу тромбоэмболии легочной артерии какпричины изменений ЭКГ можно сделать при выявлении признаков ост­рой перегрузки право го желудочка, совершенно не типичных для больных с инфарктом миокарда. Необходимо также иметь в виду, что для тромбо­эмболии ветвей легочной артерии очень характерна тахикардия; наличие нормальной, а тем более замедленной частоты сердечного ритма при про­чих равных условиях всегда свидетельствует в пользу инфаркта миокарда.

Описанная комбинация электрокардиографических изменений (призна­ки "крупноочагового заднего инфаркта миокарда " + "ме;|коочагового переднего " + острая перегрузка правого желудочка +тахикардия) являет­ся достаточно характерной и сразу позволяет, по крайней мере предполо­жительно, поставить диагноз тромбоэмболии сосудов малого круга уже по



одной ЭКГ. К сожалению, полный набор электрокардиографических изме­нений отмечается далеко не во всех случаях тромбоэмболии. Нередко, осо­бенно при эмболиях мелких ветвей легочной артерии, ЭКГ вообще может остаться нормальной или будет отмечаться только часть указанных при­знаков (исключение составляет, пожалуй, только тахикардия - непремен­ный спутник любой эмболии сосудов малого круга, за исключением казуи­стических сочетаний последней с синдромом слабости синусового узла). Это резко затрудняет электрокардиографический диффереьциальный диагноз и требует учета всех особенностей клинической картины.

Не так уж редко ошибочный диагноз постинфарктного кардиосклероза передне -боковой стенки левого желудочка ставится больным схрониче-скимлегочнымсердцем. Смещение сердца при эмфиземе легких вниз ведет к уменьшению амплитуды зубца R в грудных отведениях. Отсутствие нарастания R от V, к V4формально может быть расценено как аналог патологического зубца Q. Правильная трактовка ЭКГ основывается на уче­те всех имеющихся признаков.

Для хронического легочного сердца, помимо малой амплитуды R в груд­ных отведениях, характерно также наличие глубоких SV56и электрической оси типа S ^S,,,. В сомнительных случаях можно снять ЭКГ на два межре -берья ниже обычного уровня. Если отклонения от нормы зубцов R были обу­словлены просто смещением сердца вниз за счет эмфиземы, то на ЭКГ, снятой ниже, будет наблюдаться нормальный рост R от V, к V4. Вообще, вероятно, не стоит придавать ели ш ком бол ьшое значен ие отсутствию уве­личения зубца R в отведениях V, - V, как признаку инфаркта миокарда. По­мимо легочного сердца, этот признак может наблюдаться и при гипертро­фии левого желудочка, и при любых нарушениях проводимости в системе левой ножки пучка Гиса, и даже, по мнению ряда авторов, при деформации грудной клетки по типу pectusexcavatum (см. табл. 26). Гораздо более на­дежным и специфическим признаком, указывающим именно на инфаркт­ные изменения, является регресс R между V1и V4.

Асимметричное утолщение межжелудочковой перегородки при гипер­трофическойкардиомиопатиичасто ведет к появлению глубоких зубцов Q в отведениях III, aVF, V5В отличие от инфаркта миокарда их ширина ос­тается в пределах нормы (не более 0,03 с). Диагностике помогает их не­редкое сочетание с другими признаками, характерными для этого заболе­вания, - высокими зубцами RV12 и укорочением интервала PQ.

Общеизвестно, что патологический зубец Q может имитироваться от­рицательной дельта -волной при синдромеWPW. Ошибиться в таком слу -


чае бывает особенно обидно, так как ключ к правильному диагнозу очень прост —не забывать измерять длительность интервала PQ на всех ЭКГ.

Наиболее редкой причиной появления на ЭКГ патологического зубца Q, не связанного с инфарктом миокарда, являются опухолиитравмы сердца. Хотя электрокардиографическая картина можетбыть неотличимой от инфарктной, отсутствие клинических проявлений ИБС и "застывшая " электрокардиографическая кривая должны заставить врача еще раз тщательно и целенаправлено собрать анамнез (больной мог забыть о не­проникающих травмах грудной клетки, перенесенных много лет назад, а происшедшее тогда кровоизлияние в миокард организовалось и вызвало наЭКГизменения, действительно неотличимые от постинфарктных) и про­вести эхокардиографическое исследование, позволяющее надежно рас­познать опухоли сердца.

Перечисленные заболевания требовали дифференциального диагно­за с инфарктом миокарда прежде всего в силу того, что они вызывали по­явление на ЭКГ патологического зубца Q или его аналогов. Еще целый ряд заболеваний может имитировать острейшую стадию инфаркта, вызывая подъем сегмента ST. Неотличимое от дебюта инфаркта миокарда смеще­ние ST на фоне ангинозного приступа может быть проявлением приступа стенокардииПринцметала. Отличить можно только в динамике: если дело ограничилось преходящим спазмом коронарных артерий, то уже че­рез 20 - 30 минут кардиограмма нормализуется.

Классической причиной некоронарогенного подъема сегмента ST яв­ляется перикардит.- Основное отличие этой патологии от острейшей ста­дии инфаркта —отсутствие очаговости. При перикардите сегмент ST сме­щается вверх в отведениях, отражающих как переднюю, так и заднюю стен­ки левого желудочка. При инфаркте же, как известно, подъем ST в одних отведениях сопровождается его реципрокной депрессией в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки. Естественно, при пе­рикардите отсутствует патологический зубец Q. Контроль ЭКГ в динамике может выя вить образован неотрицательного зубца Т и при перикардите и при остром инфаркте миокарда. Но в случае перикардита инверсия Т про -исходиттолько после возвращения ST к изолинии, в товремя как для ост­рой стадии инфаркта миокарда характерно сочетание отрицательного зуб­ца Тс сохраняющимся подъемом сегмента ST.

В последние годы большое внимание привлекает так называемый син­дромпреждевременнойреполяризации. Он регистрируется у людей без какого -либо органического заболевания сердца, и большинство авторов рассматривает его как вариант нормы. С практической точки зрения он важен прежде всего в связи с тем, что основным его проявлением явля­ется подъем сегмента ST, который может имитировать дебют инфаркта миокарда. Характерной чертой смещения ST при синдроме преждевремен­ной реполяризации является, прежде всего, его форма: ST в этом случае выгнут вниз, к изолинии, в то время как при ИБС выгнутость направлена вверх от изолинии. Кроме того, для синдрома преждевременной реполя­ризации характерна зазубренность на нисходящем колене зубца R и, обя­зательно, высокий положительный зубец Т. Наблюдается синдром преж­девременной реполяризации, как правило, нафонебрадикардии и часто исчезаетпри учащении сердечного ритма (многие исследователи отводят важную рольв его возникновении повышенному тонусу парасимпатической нервной системы). Перечисленных особенностей достаточно, чтобы в боль­шинстве случаев по самой ЭКГ отделить подъем сегмента ST при прежде­временной реполяризации от инфаркта миокарда. В сомнительныхже слу­чаях решающее слово принадлежит, как всегда, клинике.

Дифференциально -диагностические проблемы могут возникнуть и при депрессии сегмента ST, которая, с одной стороны, может наблюдаться при различных вариантах ишемической болезни сердца, а с другой —быть проявлением действиясердечныхгликозидовилигипокалиемии (см. табл. 27). В качестве дифференциального признака удобно исполь­зовать длительность интервала QT. При гипокалиемии он удлиняется (за счет появления выраженного зубца U, который сливается в одно целое с зубцом Т). Под действием же гликозидов QT укорачивается, и депрессия сегмента ST принимаетхарактерную корытообразную форму выгнутостью вниз от изолинии. Косо -восходящая депрессия сегмента ST может наблю­даться и у абсолютно здоровых людей при тахикардии, но, как будет под­робно обсуждаться в дальнейшем, в этом случае уже через 0,06 - 0,08 с ST возвращается к изолинии (см. главу 12).

Отдельного обсуждения заслуживаеттак называемый посттахикарди-альныйсиндром. Под этим термином понимается обычно депрессия сег­мента ST, регистрируемая на ЭКГ после окончания пароксизма тахикар­дии, но не связанная с ишемией миокарда. Однако практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев смещение сегмента ST после тахиаритмий развивается именноу тех пациентов, которые страдают ИБС. В этих случаях уверен но утверждать, что деп рессия ST после тахиаритми и, резко повысившей потребность миокарда в кислороде, не связана с ише­мией, обычно затруднительно. Поэтому мы считаем, что объяснять сме щен ие ST тол ько предшествующей тахи кардией можно л ишь в тех случаях, когда у больного нет нетолько клиники ИБС, но отсутствуют и факторы риска для развития атеросклероза. Например, когда указанная депрессия сегмента ST регистрируется после окончания пароксизма тахикардии у молодого больного с синдромом WPW.

Все вышесказанное было связано с электрокардиографической диаг­ностикой крупноочагового и субэндокардиального инфарктов миокарда. Несравненно больше трудностей возникаетпри распознавании мелкооча­говогоинфарктамиокарда, проявляющегося на ЭКГ чаще всего только инверсией зубцов Т. Отражающий процессы реполяризации миокарда зу­бец Т является наиболее лабильной частью электрокардиографического комплекса. В норме вектор реполяризации направлен в ту же сторону, что и вектор возбуждения миокарда. Поэтому зубец Т должен быть направлен туда же, что и основной зубец комплекса QRS. Из этого следует практиче­ский вывод, что отрицательныйТможнорассматриватькаквариантнор­мы, есливэтомжеотведениивнизсмотритикомплексQRS.

Реполяризация оказалась очень лабильным процессом, легко меняю­щим свое направление под действием самых разнообразных факторов. Лишь некоторые из них, наиболее важные с практической точки зрения, перечислены втабл. 28. При взгляде на этот список сразу становится ясно, что инверсия зубцов Т, коли ее могут вызвать столь разные причины, как, например, мелкоочаговый инфаркт миокарда и питье холодной воды, яв­ляется крайне неспецифичным изменением. Не случайно фраза "болез­ней много, а зубецТ один " стала крылатой. Как показывает практика, чуть ли не самое большое количество диагностических ошибок в кардиологии совершается при попытках ставить диагнозы, исходя только из наличия отрицательных зубцов Т на ЭКГ. Учитывая крайнюю неспецифичность это­го признака, правильноедиагностическоезаключениевозможнотолькопри обязательномучетеклиническойкартинызаболевания! Например, появление отрицательных зубцов Т на ЭКГ можно рассматривать как про­явление ишемии миокарда, только если их возникновению предшествова­ли боли ангинозного характера. В этом случае наличие на ЭКГ отрицатель­ных зубцов Т становится очень важным диагностическим признаком, ука­зывая, что дело может не ограничиться преходящей ишемией миокарда, а у пациента, возможно, развился мелкоочаговый инфаркт. Больному назна­чается постельный режим и соответствующее лечение, а для подтвержде­ния диагноза проводится контроль ЭКГ в динамике и определяется уро­вень КФК в крови. Если же, наоборот, тщательный расспрос не выявит у пациента с отрицательными зубцами Т на ЭКГ предшествующих болей в области сердца, хотя бы отдаленно похожих на ангинозные, то диагноз инфаркта миокарда очень и очень маловероятен.

В сомнительных случаях разгадать природу отрицательных зубцов Т могут помочь специальные пробы. Если зубцы Т становятся положитель­ными при снятии ЭКГ в положении больного стоя, то, как впервые описал Н.А. Долгоплоскс соавторами, можно утверждать, что причиной их инвер­сии была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вправив­шаяся, когда пациент принял вертикальное положение. Если отрицатель­ные зубцы Т исчезают после приема калия и (или) обзидана, то это указы­вает на их функциональное происхождение и также дает возможность ис­ключить инфаркт миокарда. Учитывая опасность побочных действий, которыми чреваты приемы больших доз как калия, так и бета -блокаторов, мы предпочитаем проводить смешанную калий -обзидановую пробу. С этой целью пациент после еды принимает 3 - 4 г КС 1 и 40 - 60 мг обзидана. ЭКГ контролируется до их приема, через 45 и через 90 минут после их приема.

Но что же все -таки делать врачу, если он работает в кабинете функцио­нальной диагностики и, не имея возможности учитывать клиническую кар­тину заболевания, вынужден делать заключения только по ЭКГ, на которой имеются лишь отрицательные зубцы Т? Выход в этом положении остается один. Указать, что данная ЭКГ не позволяет исключить мелкоочагового инфаркта миокарда такой -то локализации. Однако эта ситуация является с нашей точки зрения организационно неправильной. Кардиолог, лечащий пациента, знающий клиническую картину заболевания и имеющий возмож­ность проводить функциональные пробы, должен, конечно,сам анализи­ровать ЭКГ, а не отправлять их в кабинет функциональной диагностики.

Если инверсия зубцов Т является крайне неспецифичным и трудным для интерпретации симптомом, то еще гораздо менее надежным признаком ишемии миокарда служит снижение амплитуды зубцов Т, так называемые "сглаженныеТ ". Термин этот вообще очень неопределенный и субъектив­ный, так как четких и общепринятых нормативов для амплитуды зубца Т не существует. Учитывая все эти обстоятельства, мы не рекомендуем ос­новывать электрокардиографические заключения на столь шатком фун­даменте.

Во многом сходная ситуация возникает когда на ЭКГ регистрируются, напротив, высокие положительные остроконечные зубцы Т. Хотя теорети­чески так должна проявляться на ЭКГ ишемия субэндокардиальных слоев миокарда, и именно с этого могут начаться электрокардиографические


изменения при развитии острого инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев большая амплитуда зубцов Т всего -навсего являет­ся проявлением повышенного парасимпатического тонуса. Такая интер­претация особенно вероятна, если наЭКГодновременно регистрируется синусовая брадикардия. Что же касается высоких Т как дебюта инфаркта миокарда, то, во -первых, такая трактовка возможна, только если они заре­гистрированы на фоне ангинозного приступа, а во -вторых, в этом случае они держатся очень короткое время (10-20 минут), сменяясь подъемом сегмента ST с образованием монофазной кривой. Так что в большинстве случаев их просто в силу столь быстрой динамики ЭКГ не успевают заре­гистрировать. Другое дело, что надо не пропустить высокихТ как реципрок -ных признаков инфаркта миокарда на противоположной стенке желудочка, но тогда решающее значение принадлежит, конечно, выявлению прямых изменений.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что нормальная ЭКГ отнюдь не исключает наличия у больного ишемической болезни сердца. При наличии клиники стенокардии неизмененная электрокардиограмма указывает только на то, чтоубольного, скорее всего, не было крупноочаговых инфарк­тов миокарда и сохраняется синусовый ритм. Для подтверждения же или исключения диагноза ИБС в этих случаях приходится прибегать к нагру­зочным пробам и (или) суточному монитерированию ЭКГ. Перед тем как перейти кобсуждению этих методик, учитывая чрезвычайно важное ме­сто, которое зани мает ЭКГ в диагностике сердечно -сосудистых заболева­ний, мы предлагаем вниманию читателей таблицы и схемы, в которых обоб­щены принципы дифференциальной диагностики важнейших электрокар -диографическихеиндромов (табл. 26 - 31, рис. 2, 3).

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 


 


 



 



 



 



 



 

 


 

.