• на главную
  • http://libre-msk.ru/ купить система мониторинга глюкозы.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Купить ароматические палочки: . Ароматические наборы , лечение мастита
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Диагностика гипертрофии камер сердца

В связи с тем, что величина электродвижущей силы миокарда пропор­циональна его массе, ЭКГтрадиционно используется для диагностики ги­пертрофии камер сердца. Однако на величину зубцов ЭКГ влияет не тольщина грудной стенки, наличие или отсутствие эмфиземы легких, положе­ние сердца в грудной клетке. Кроме того, векторы возбуждения левого и правого желудочков направлены в противоположные стороны и взаимно нивелируют друг друга. Поэтому по любой совершенно нормальной ЭКГ можно сделать заключение о равномерной гипертрофии обоих желудоч­ков и, сточки зрения электрокардиографии, опровергнуть это утвержде­ние будет невозможно. Исходя из сказанного, не вызывает удивления, что, несмотря на все попытки выработать достоверные электрокардиографи­ческие критерии гипертрофии камер сердца, корреляция между данными ЭКГ и результатами клинико -анатомических исследований остается не­удовлетворительной. Например, считающийся классическим признак ги­пертрофии левого предсердия —P-mitrale (двугорбый зубец Р с расстоя­нием между вершинами >0,04 с) был зарегистрирован лишьу трети паци­ентов с доказанным во время операции стенозом митрального клапана. Традиционно рассматриваемый как доказательство увеличения правого предсердия высокий и остроконечный зубец Р (Р-pulmonale), в свою оче­редь, был выявлен только у половины пациентов с заведомо имевшейся гипертрофией этого отдела миокарда, зато нередко определялся у боль­ных без какой -либо гипертрофии сердца, но с опущением его вниз за счет низкого стояния диафрагмы.

ков. Так, было установлено, что наиболее информативным признаком ги­пертрофии левого желудочка является индекс Соколова -Лайона (сумма Ј>V 2+ RV5> 30 мм). Однако чувствительность этого признака составила только 56%, а ложно -положительные результаты были отмечены в 11 % случаев. Если же за диагностический критерий принималась сумма S ^ + RV5> 35 мм, то количество ложно -положительных результатов уменьшалось, но еще боль­ше снижалась чувствительность (почти до 40%). Диагностическая ценность других электрокардиографических признаков гипертрофии левого желу­дочка оказалась еще ниже. Такой, например, часто используемый признак, как Rw> RV4, вряд ли вообще стоит рассматривать как диагностический: при сопоставлении с результатами патологоанатомического исследования его чувствительность составила всего 23%, а специфичность —11%. Бо­лее ценным указанием на увеличение левого желудочка, вероятно, явля­ется Rw> RV4.

Хуже всего с помощью ЭКГ диагностируется гипертрофия правого же­лудочка, вектор возбуждения которого в значительной степени маскиру­ется возбуждением более массивного левого. Корреляционные исследо­вания показали, что наиболее ценным диагностическим признаком, ука­зывающим на гипертрофию правого желудочка, является наличие S ^ > 7 мм, но даже для него чувствительность составила только 26%, а специфич­ность —10%.

Таким образом, ЭКГ играет вспомогательную роль в диагностике гипер­трофии камер сердца, и ее результаты должны интерпретироваться толь­ко с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования, прежде всего эхокардиографии.

Диагностикаинфарктамиокарда

Если приведенные выше данные позволяют усомниться в большой цен­ности ЭКГ для диагностики гипертрофии камер сердца, то ее значение в распознавании инфаркта миокарда трудно переоценить. Благодаря своей доступности, простоте, безопасности и высокой информативности элек­трокардиограмма остается основным оружием врача при распознавании столь серьезного и требующего неотложной врачебной помощи заболева­ния. ЭКГ необходимо снять как можно быстрее во всех случаях, когда кли­ническая картина заболевания вызывает малейшие подозрения на инфаркт миокарда. Все другие методы диагностики, как инструментальные, так и лабораторные, носят, главным образом, вспомогательный по отношению к   ЭКГхарактер и применяются, прежде всего, в тех случаях, когда электро­кардиограмма не смогла четко ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз ин­фаркта миокарда. Что же может затруднить электрокардиографическое распознавание некроза сердечной мышцы, и как преодолеть возникающие при этом трудности?

ИсходнаядеформациякомплексаQRS. Электрокардиографиче­ское распознавание инфаркта миокарда затруднено, если у больного имеются блокада ножек пучка Гиса, синдром WPW, искусственный води­тель ритма или рубцовые изменения после ранее перенесенных инфарк­тов. Все эти состояния вызывают изменения формы желудочковых комплексов на ЭКГ, которые затрудняют распознавание свежих очаговых изменений. Особенно это относится к блокаде левой ножки пучка Гиса и некоторым вариантам синдрома WPW, когда изменяется направление на -чсльного вектора деполяризации желудочков. Усилиями врачей несколь­ких поколений разрабатывались специальные диагностические признаки, которые должны были позволить диагностировать инфаркт на фоне дефор -мированных комплексов QRS. Они подробно описаны в специальных мо­нографиях. Тем не менее информативность ЭКГ в таких ситуациях резко снижается. Падает и специфичность, и чувствительность метода. Поэтому если блокада ножки пучка Гиса, синдром WPW зарегистрированы на ЭКГ, снятой после затяжного ангинозного приступа, то отсутствие каких -либо специальных электрокардиографических признаков, считающихся харак­терными для острого инфаркта миокарда, отнюдь не дает врачу права ис­ключить этот диагноз. Необходимо сравнить ЭКГ с анамнестическими пленками, проследить динамику ее изменений, а еще лучше прибегнуть к серийному определению уровня КФК в крови. Более того, если блокада ножки пучка Гиса впервые выявлена после приступа болей в груди, то это­го уже самого по себе достаточно для диагностики инфаркта.

Если электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда за­труднена вследствие имеющегося у больного синдрома WPW, то можно провести пробусаймалином. ВнутривенноеболюсноевведениебОмгэтого препарата часто позволяет на несколько минут полностью заблокировать проведение импульса по пучку Кента. Снятая в этот момент ЭКГ позволит распознать инфаркт миокарда.

Инфарктв"немых" зонахмиокарда. При снятии ЭКГ в стандарт­ных 12 отведениях в миокарде остаются участки, поражение которых либо

вообще не отражается на ЭКГ, либо отражается только в виде косвенных, реципрокных изменений. К таким "немым " для обычной ЭКГ зонам относятся, прежде всего, задняя часть межжелудочковой перегородки, ба -зальныеотделы задней и передне -боковой стеноклевогожелудочка, пра­вый желудочек. Для распознавания этих локализаций инфаркта необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ.

Для диагностики задне -базального инфаркта наиболее ценными явля­ются отведения V7,V8,Vg. По нашим наблюдениям они информативнее, чем используемые иногда стой же целью отведения по Небу. Признаками, ука­зывающими на некроз высоких отделов задней стенки, являются зубец Q > 1/4^7и (или)0> 1/2 RV8в сочетании с типичной динамикой ST и Т (в отведении Vgи в норме зубец Q может превышать по размерам R, поэтому диагностической ценностью в этом отведении обладают только измене­ния ST и Т).

Потенциалы правого желудочка лучше всего отражаются в дополнитель­ных отведениях V3R, V4R. Трудность, однако, заключается в том, что изме­нения вэтих отведениях могут быть обусловлены и некрозами передней час­ти межжелудочковой перегородки. Поэтому, как показал Н.А. Долгоплоск с соавторами, диагностировать инфаркт правого желудочка можно лишь в тех случаях, когда "инфарктные " изменения (патологический Q, подъем сег­мента ST, отрицательный зубецТ) более выражены в V3R, V4R, чем в V ^ V2.

Возбуждение задней части межжелудочковой перегородки не имеет прямого отражения на ЭКГ. Обычно эта локализация некроза фигурирует в диагнозе, если течение заднего инфаркта миокарда осложнилось остро возникшей блокадой ножек пучкаГиса. Кроме того, как показало сопостав­ление данных ЭКГ с результатами патологоанатомических исследований, можно уверенно диагностировать распространение некроза на задний отдел межжелудочковой перегородки и в тех случаях, когда имеются ЭКГ -признаки инфаркта как задней стенки левого желудочка, так и правого же­лудочка. Лежащая между этими отделами сердца задняя часть перегород­ки неминуемо вовлекается в некроз.

Электрическая активность высоких отделов передне -боковой стенки также плохо представлена на обычной электрокардиограмме. При их изо­лированном поражении инфарктные изменения будут выявляться либо только в отведении aVL, либо ЭКГ вообще останется неизмененной. Луч­ше всего инфаркты миокарда такой локализации отражаются в грудных отведениях, снятых на два межреберья выше обычного уровня.

Когда же надо снимать дополнительные отведения ЭКГ? Во -первых, в

тех случаях, когда после затяжного ангинозного приступа в обычных отве­дениях изменения отсутствуют. Чтобы не пропустить инфаркт, необходи­мо такому больному снять и правые грудные отведения, и V7, Vg, V9, и груд­ные отведения на два межреберья выше. Во -вторых, нужда в дополнитель­ных отведениях возникает нередко и в тех случаях, когда стандартная ЭКГ подтверждает сам факт наличия инфаркта миокарда, но требуется уточ­нить его истинные размеры. Прежде всего это относится к пациентам с задне -диафрагмальным инфарктом миокарда. Поражение этой стенки дос­таточно четко выявляется в отведениях II, III, aVR Часто таким заключением и удовлетворяются. Диагноз поставлен. Однако у этих больных инфаркт не­редко распространяется и на задне -базальную стенку и на правый желу­дочек. Это легко объяснить общим источником кровоснабжения: все пере­численные участки миокарда кровоснабжаются из правой коронарной ар­терии. Поэтому инфарктные изменения II, III, aVF, указывающие наокклю -зию именно этого сосуда, всегда требуют уточнить, что происходите других зонах миокарда, получающих кровь из того же источника. Проще всего это сделать, сняв отведения V7, V8, V9, V3R, V4R.

Показанием к расположению грудных электродов на два межреберья выше, чем обычно, являются изолированные инфарктные изменения в от­ведении aVL. Это позволитустановить истинные размеры поражения вы­соких отделов передне -боковой стенки левого желудочка.

Нередко в клинической практике удобно прибегать к съемке грудных отведений, наоборот, на два межреберья ниже стандартных точек. Об этом приеме стоит помнить, когда речь идет о диагностике инфаркта миокарда у больного с выраженной эмфиземой легких. В этом случае сердце сме­щается вместе с диафрагмой вниз, и стандартное расположение электро­дов приводит к тому, что они оказываются выше необходимого уровня. Сместив электроды вниз, мы получим просто нормальную запись грудных отведений относительно новой позиции сердца.

ПоздняядинамикаЭКГ. Предположим, что у больного, доставлен­ного в больницу после тяжелого ангинозного приступа, изменений, харак­терных для инфаркта миокарда, на стандартной ЭКГ не оказалось. Сняли указанные выше дополнительные отведения. Электрокардиографических признаков инфаркта выявить все равно не удалось. Однако можно совер­шить ошибку, если после этого сразу сделать вывод, что у больного инфарк­та миокарда нет. Возможно, что мы столкнулись с одной из самых коварных ситуаций, возникающих при распознавании острого некроза сердечной

мышцы, —с так называемой поздней динамикой ЭКГ. По данным литературы, ЭКГ, снятая сразу после болевого приступа, может оказаться нормальной примерно у 20% больных с доказан ным впоследствии инфарк­том миокарда. В большинстве случаев инфарктные изменения удается вы­явить в дальнейшем при контроле ЭКГ в динамике. Причины отсроченного возникновения электрокардиографических изменений остаются непонят­ными, носам факт сомнений не вызывает, и из него следует чрезвычайно важный практический вывод: если клиническаякартинауказываетнаост­рыйинфарктмиокарда, аснятаясразупослеприступаЭКГ, включаядо­полнительныеотведения, осталасьнормальной, томывсеравнонеможем исключитьэтотдиагноз. Еслинетвозможностиопределитьвкровиуро­веньКФК, аещелучшеееМВ-фракции, тонеобходимоконтролироватьди­намикуЭКГхотябывтечение24 - 48 часов.

Передне-заднийинфарктмиокарда. Как уже говорилось выше, электрокардиографическая диагностика острого инфаркта миокарда за­труднена у больных, ранее перенесших некроз сердечной мышцы. Рубцо -вые изменения после предыдущего инфаркта могут нивелировать электрокардиографические признаки нового, особенно когда они распо­лагаются на противоположных стенках. Тем не менее, характерная дина­мика конечной части желудочкового комплекса и, особенно, сравнение с анамнестическими электрокардиограммами обычно позволяет поставить правильный диагноз. Однако, если предшествующий инфаркт осложнил­ся развитием хронической аневризмы сердца с длительно сохраняющим­ся подъемом сегмента ST, то разобраться в ситуации часто можно только с учетом клинических данных и результатов определения КФК в крови. По­мочь иногда можеттотфакт, что подъем сегмента ST, связанный с развити­ем хронической аневризмы сердца, наблюдается, как правило, только втех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом QS или по крайней мере очень глубоким патологическим Q и маленьким R. Подъем же ST в отведениях, где зубец R сохраняет достаточную амплитуду, обычно указы­вает на свежие изменения.

У пациента, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, резкая "нормализация " ЭКГс исчезновением патологического зубца Q, отражав­шего старые рубцовые изменения, особенно если подобное "улучшение " произошло после ангинозного приступа, должна не радовать лечащего вра­ча, а наоборот —крайне насторожить его. Именно такая динамика ЭКГ ха­рактерна для повторного инфаркта, возникшего на противоположной

стенке левого желудочка. Как известно, патологический зубец Q со време­нем может уменьшаться в размерах, что связывают с компенсаторной гипертрофией окружающих рубцовое поле миокардиальных волокон, на которые падает повышенная нагрузка. Однако происходит это всегда очень медленно. Внезапное же исчезновение зубца Q, да еще после тяжелого болевого приступа, обычно можно объяснить только свежим некрозом на противоположной стенке желудочка. Учитывая важную роль анамнестиче­ской ЭКГ в постановке диагноза, мы всегда рекомендуем нашим больным, особенно перенесшим инфаркт миокарда, иметь хотя бы одну электрокар­диограмму при себе, а не сдавать все в поликлинику, где они будут акку­ратно подклеены в амбулаторную карту.

Гораздо сложнее поставить диагноз в тех, к счастью редких, случаях, когда у пациента одновременно возникает острый инфаркт и в передней, и в задней стенке левого желудочка. Такой вариант наблюдается редко, по­скольку передняя и задняя стенки левого желудочка имеют разные источ­ники кровоснабжения (соответственно левую и правую коронарные арте­рии). Острый передне -задний инфаркт развивается обычно, когда медлен­но растущая атеросклеротическая бляшка практически полностью пере­крывает просвет одной из коронарных артерий, но вследствие того, что окклгазирование происходило медленно и успели развиться мощные кол -латерали, инфаркта не происходит. Однако достаточно образоваться тром­бу во второй артерии, сохранявшей проходимость, как некроз охватит не только бассейн ее непосредственного кровоснабжения, но и область, ко­торую она снабжала кровью по коллатералям. Такое действительно встре­чается нечасто, но создает большие диагностические трудности. В этих случаях происходит взаимная нивелировка как зубцов Q, так и изменений конечной части желудочкового комплекса. В принципе, глядя на любую со­вершенно нормальную ЭКГ, можно сказать, что у больного имеется сим­метричный передне -задний инфаркт миокарда с полной взаимной ниве­лировкой, и чисто электрокардиографическими методами такое заявле­ние опровергнуть не удастся. По нашим наблюдениям даже при чрезвы­чайно обширных передне -задних инфарктах миокарда изменения ЭКГ нередко ограничивались только незначительной депрессией сегмента ST в грудных отведениях. Не поможет в этом случае и сравнение с анамне­стическими пленками. Ключом к диагнозу обычно служит клиническая кар­тина. Гибель большой массы миокарда, неизбежная при таком распростра­ненном некрозе, закономерно ведет к недостаточности кровообращения. Сочетание ангинозного приступа с развитием кардиогенного шока или отека легких при нормальной или только незначительно измененной ЭКГсра -зу должно вызвать подозрение на развитие обширного передне -заднего инфаркта миокарда. Подтвержден этот диагноз будет резким повышени­ем в крови уровня КФК или миоглобина. В спорных случаях целесообразно провести эхокардиографическое исследование, а при необходимости — сцинтиграфию миокарда (см. ниже).

.