• на главную
  • Psd исходник маска зомби.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Качественное , доборные профили . Лучшие , отели, пансионаты
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Электрокардиография

Электрокардиографией (ЭКГ) называется метод, основанный на реги­страции электрической активности миокарда. Простота, информативность и безопасность сделали ЭКГ неотъемлемой частью обследования кардио­логического больного, особенно когда идет речь о распознавании наруше -ний ритма и проводимости, инфаркта миокарда, гипертрофии камер сердца. Характерные для этих заболеваний электрокардиографические признаки многократно и подробно описаны в большом количестве специ­альных руководств, в том числе и в ставшей уже классической монографии В.Н. Орлова "Руководство по клинической электрокардиографии ". Поэтому в дальнейшем мы остановимся, главным образом, на том, что ограничива­ет диагностические возможности ЭКГ в клинической практике, и обсудим, как эти ограничения можно преодолеть (табл. 24). Особое внимание будет уделено вопросам дифференциального диагноза важнейших электрокар­диографических синдромов.

Диагностиканарушенийритмаипроводимости

ЭКГ является основным методом диагностики аритмий. Однако ряд обстоятельств серьезно ограничивают возможности стандартной ЭКГ в этом отношении (табл. 24).

Прежде всего, съемка стандартной ЭКГ длится только около минуты, в то время как большая часть нарушений ритма сердца нос иттранзиторный


 


характер. Практически любой врач сталкивался с ситуацией, когда паци­ент приходит на прием с жалобами на сердцебиения или перебои в работе сердца, а при снятии ЭКГ никаких аритмий не выявляется. Поэтому при подозрении на преходящие нарушения ритма необходимо длительное не­прерывное мониторирование ЭКГ. Этот метод, так называемое холтеров -ское мониторирование, подробно обсуждается ниже (см. главу 10).

На обычной ЭКГ вследствие своей малой амплитуды не всегда четко идентифицируется зубец Р, наличие или отсутствие которого, а также его взаимоотношение с комплексом QRS часто являются решающими для пра­вильной диагностики аритмий. В первую очередь это касается дифферен­циальной диагностики различных пароксизмальных тахикардии, когда зу­бец Р часто не виден, так как вследствие большой частоты ритма он накла­дывается на зубец Т предшествующего комплекса. Для лучшего выявле­ния электрической активности предсердий можно воспользоваться специальными дополнительными отведениями, в которых амплитуда зуб­ца Р больше, чем на стандартной ЭКГ. Проще всего с этой целью снять отведение, обозначаемое обычно KaKS5. Для этого переключатель отве­дений на электрокардиографе устанавливается как для снятия I стандарт­ного отведения. Красный электрод с правой руки с помощью груши уста­навливается на рукоятку грудины, а желтый, обычно накладываемый на левую руку, —в 5-м межреберье слева непосредственно рядом с краем грудины. Зубец Р в отведении S5обычно имеет достаточно большую ам­плитуду. Однако наиболее надежно электрическая активность предсер­дий, особенно на фоне пароксизма тахикардии, выявляется с помощью внутрипищеводного отведения ЭКГ. В этом случае специальный электрод через носовой ход вводится в пищевод, к которому, как известно, приле­жит стенка левого предсердия. Амплитуда зубца Р на внутрипищеводной ЭКГ настолько велика, что он без труда различим даже в случае наложе­ния на зубец Т. Поэтому, если на внутрипищеводной ЭКГ электрическая активность предсердий не регистрируется, то это означает, что либо она действительно отсутствует (а это наблюдается крайне редко и, как пра­вило, в очень тяжелых клинических ситуациях на фоне редкого идиовен -трикулярного ритма - "ритм умирающего сердца "), либо зубец Р точно накладывается на комплекс QRS. Такое наложение возможно только при ритме из АВ -соединения. Поэтому, если на внутрипищеводной ЭКГ, сня­той во время пароксизма тахикардии, зубец Р отсутствует, то это указы­вает на происхождение ритма из АВ -соединения с одновременным воз­буждением предсердий и желудочков.


Если при пароксизме суправентрикулярной тахикардии зубец Р реги­стрируется перед комплексом QRS, т.е. во второй половине интервала RR (RP > 1/2 RR), то может быть диагностирована предсердная тахикардия *. Если же Р находится после комплекса QRS (RP < 1/2 RR), то это характерно либо для тахикардии из АВ -соединения с возбуждением желудочков, пред­шествующим возбуждению предсердий, либо для тахиаритмий при синдро­ме WPW. В последнем случае импульс совершает движение по большому кругу (миокард предсердий - АВ - узел - миокард желудочков - пучок Кента -миокард предсердий и т.д.). Поэтому, хотя зубец Р и располагается в первой половине интервала RR (проведение импульсов от желудочков к предсерди­ям по пучку Кента происходит быстрее, чем проведение в обратном направ­лении через АВ -узел), но отстоит он от предшествующего QRS достаточно далеко. Какправило, интервал РР превышаетвэтомслучае 0,1 с. Напротив, при тахикардии из АВ -соединения, даже если желудочки возбуждаются пер­выми, зубец Р регистрируется сразу после комплекса QRS, и интервал RP практически всегда меньше 0,1с, что является удобным дифференциально -диагностическим признаком (рис. 1).

Регистрировать внутри пищеводную ЭКГ иногда приходится и для диф­ференциального диагноза пароксизмальныхтахикардии с правильной фор­мой трепетания предсердий. Диагноз трепетания предсердий не вызывает затруднений, если наЭКГ регистрируются классические пилообразные вол­ны F. Однако у нелеченых больных с нормальным АВ -проведением при воз­никновении пароксизма трепетания предсердий на желудочки обычно про­водится каждый второй предсердный импульс (блокада 2:1). Такой частый желудочковый ритм нередко маскирует волны F. Наиболее надежным спосо­бом поставить правильный диагноз является снятие внутрипищеводной ЭКГ. В этом отведении амплитуда волн F настолько велика, чтоони будут без тру­да распознаны. Помочь может также проведение массажа каротидного си­нуса, вызывающее увеличение степени АВ -блокады. Комплексы QRS "раз­двинутся ", и станет ясен характер предсердной активности.

Подумать о возможности трепетания предсердий с блокадой проведе­ния 2 : 1 и исключить эту возможность необходимо во всех случаях супра -вентрикулярных тахикардии с частотой желудочкового ритма ~ 150 в ми­нуту (именно такая частота характерна для трепетания с блокадой 2:1,


т.к. частота возбуждения предсердий при трепетании составляет ~300 в ми­нуту, а частота желудочкового ритма будет, соответственно, в 2 раза мень­ше). Подозрение на трепетание предсердий усиливается, если аритмия воз­никла на фоне органического заболевания сердца, прежде всего ИБС, и носит постоянный характер, что нетипично для суправентрикулярных па­роксизмальных тахикардии, приступы которых обычно возникают у моло­дых пациентов без признаков серьезного сердечно -сосудистого заболе­вания. При синусовой же тахикардии, которая, как и трепетание предсер­дий, может быть постоянной и часто регистрируется у тяжелых сердечных больных как проявление недостаточности кровообращения, частота сокра­щения желудочков в покое, какправило, не превышает 130 в минуту. Таким образом, тахиаритмиясузкимикомплексамиQRSичастотойжелудочкового ритма-150 вминутувсегдатребуетисключениятрепетанияпредсердий, что надежнее всего сделать с помощью чреспищеводной ЭКГ. Принципы диф­ференциальной диагностики тахикардии с правильным ритмом и узкими ком­плексами QRS схематически обобщены на рис. 1.


Возможность с помощью чреспищеводной ЭКГ надежно идентифици­ровать зубец имеет огромное практическое значение и при дифференци­альной диагностике тахикардии с уширенным (> 0,12 с) и деформирован­ным комплексом QRS. Чрезвычайно важно в такой ситуации уметь отли­чить истинную желудочковую тахикардию от различных вариантов супра -вентрикулярных аритмий с уширенным желудочковым комплексом. Такой вариант наджелудочковыхтахиаритмий чаще всего обусловлен возникаю­щей при частом ритме функциональной блокадой ножки пучка Гиса (так называемое аберрантное проведение). Уширенный комплекс QRSxapaK -терен и для тахикардии при синдроме WPW в тех, правда не частых, случа­ях, когда импульс проводится кжелудочкам по пучку Кента, а возвращает­ся к предсердиям по АВ -узлу (так называемая антидромная тахикардия). И наконец, деформация желудочковых комплексов при суправентрикуляр -ной тахикардии может быть связана с исходно имевшейся блокадой ножки пучка Гиса.

Подозрение на то, что тахикардия, несмотря на деформированность комплексов QRS, является все же суправентрикулярной с аберрантным проведением, возникает прежде всего в тех случаях, когда приступы слу­чаются у молодых людей без признаков органического поражения сердца и хорошо переносятся больными (желудочковые тахикардии, как извест­но, обусловлены в подавляющем большинстве случаев тяжелыми заболе­ваниями миокарда и обычно достаточно быстро вызывают острую сердеч­ную недостаточность). Существуют и электрокардиографические призна­ки, свидетельствующие в пользу суправентрикулярного происхождения та­хикардии, несмотря на измененную по сравнению с синусовым ритмом форму комплекса QRS. Главным образом, это относится ктем случаям, ко­гда в правых грудных отведениях регистрируется трехфазный комплекс QRS типа rSR . Установлено, что подобная форма QRS, напоминающая бло­каду правой ножки пучка Гиса, очень характерна для аберрантного прове­дения, но редко встречается при ритмах, исходящих из желудочков. Ха­рактерным считается и не слишком резкое уширение QRS —обычно в пре -делахО, 14 с. Диагностике может помочь и проведение вагусных проб. Мас­саж каротидного синуса нередко купирует тахикардию, связанную с циркуляцией импульса в АВ -узле, но не влияет на желудочковые наруше­ния ритма.

Эти признаки, однако, позволяют лишь заподозрить суп равентрикуляр -ный генез тахикардии, но не доказать его. Наиболее простым способом надежно установить топику аритмии является запись внутрипищеводной


ЭКГ. Наличие так называемой предсердно -желудочковой диссоциации, ко­гда зубцы Р идут в своем ритме, а комплексы QRS в своем, с другой, неза­висимой частотой, доказывает, что в желудочках имеется собственный во­дитель ритма (клинически предсердно -желудочковая диссоциация, какго­ворилось выше, может проявляться пульсацией шейных вен с частотой, от­личной от частоты артериального пульса). Если же между зубцами Р и комплексами QRS прослеживается взаимосвязь, на что указывает стабиль­ность интервалов PR и RP, то это свидетельствует в пользу наджелудочко -вого происхождения аритмии, и дальнейший дифференциал ьный диагноз проводится на основании анализа взаиморасположения зубца Р и комплек­са QRS, как это было описано выше.

Другим вариантом, когда аритмия с широкими комплексами QRS не ис­ходит из желудочков, является антидромная тахикардия при синдроме WPW. В отличие от обычно встречающейся ортодромной тахикардии, при анти­дромном проведении импульс идет на желудочки по пучку Кента, а возвра­щается к предсердиям ретроградно по АВ -узлу. Вследствие этого комплекс QRS резко уширяется и деформируется (по сути он представляет собой одну огромную дельта -волну). По обычной ЭКГ, снятой во время приступа, отли­чить такую аритмию от настоящей желудочковой тахикардии невозможно. Подозрения об истинной природе нарушения ритма возникают прежде все­го клинически (молодой возраст больных, отсутствие других заболеваний, хорошая переносимость пароксизма) и подтверждаются признаками WPW на электрокардиограмме, снятой в межприступный период. В сомнительных случаях вновь выручает чреспищеводная ЭКГ, снятая во время приступа. В отличие от желудочковых тахикардии, после каждого комплекса QRS будет регистрироваться инвертированный зубец Р. Характерным для антидромной тахикардии считается то, что вследствие медленного ретроградного прове­дения импульса от желудочков к предсердиям по АВ -узлу зубец Р далеко от­стоит от предшествующего комплекса QRS (RP > 1/2 RR).

Не являются большой редкостью случаи, когда те или иные наджелу -дочковые тахикардии возникают у пациентов с блокадой одной из ножек пучка Гиса, что, естественно, также ведет к регистрации на ЭКГ пароксиз­ма тахиаритмии с уширенными, по сравнению с нормой, желудочковыми комплексами. Диагностика не сложна, если у врача имеются ЭКГ, снятые до приступа, на которых зарегистрировано нарушение внутрижелудочко -вой проводимости. Если анамнестических ЭКГ нет, то на суправентрику -лярное происхождение аритмии укажет отсутствие предсердно -желудоч­ковой диссоциации на чреспищеводной ЭКГ. Принципы дифференциаль -


ной диагностики тахиаритмий суммированы в таблице 30.

Еще одним фактором, ограничивающим возможности обычной ЭКГ при диагностике нарушений ритма сердца, является невозможность зареги­стрировать потенциалы возбуждения синоаурикулярного и атриовентри в глубине миокарда. Поэтому с помощью стандартной ЭКГ невозможно ди­агностировать синоаурикулярную блокаду I степени или точно локализо­вать нарушение проводимости при удлинении интервала PQ. Для ответа на эти вопросы приходится прибегать к проведению электрофизиологи­ческого исследования (см. ниже).

.