• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Качественные по низким ценам В своей платной процедуры можно получить большие скидки.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Аускультация сердца

Аускультация сердца является наиболее информативным методом (сре­ди всех других неинструментальных методов) для диагностики пороков сердца и сухого перикардита. Важные данные дает аускультация сердца для диагностики септического эндокардита и расслаивающей аневризмы аорты. Помогает она и в оценке состояния сократимости миокарда и сте­пени кровенаполнения малого круга кровообращения. В то же время ау­скультация —один из наиболее сложных для освоения методов, хотя вся­кий практикующий врач, не страдающий патологическим снижением слуха, может овладеть им в полной мере. И.А. Кассирский и Г.И. Кассирский, об­следуя врачей, проходивших курсы повышения квалификации в Централь­ном институте усовершенствования врачей, показали, что все они способны слышать звуки в том диапазоне частот, в котором располагается основной


звуковой спектр сердечных тонов и шумов. Другое дело —умение выявить аускультативные феномены у постели больного и правильно их истолковать.

Методическиетребованиякпроведениюаускультации

В настоящее время врачи предпочитают использовать фонендоскопы с пластиковыми мембранами, усиливающими звуки. Однако необходимо учи­тывать, что мембраны усиливают в основном высокочастотные звуки, такие, как I и II тон, щелчок открытия митрального клапана, шумы, связанные с регургитацией крови. В то же время низкочастотные звуки (III тон и диасто -лический шум при митральном стенозе) могут зачастую лучше восприни­маться при использовании стетоскопа без мембраны. Кроме того, когда врач старается что -то расслышать, он часто непроизвольно усиливает на­жим фонендоскопа на кожу пациента. Это улучшает восприятие высоко­частотных шумов, но низкочастотные, наоборот, становятся слышны еще хуже.

В связи с этим лучше иметь фонендоскоп, который можно использовать для аускультации как с мембраной, так и без нее, и варьировать силу при­жатия фонендоскопа к коже пациента. Однако прижата мембрана должна быть всегда достаточно плотно, для того, чтобы между ней и грудной стен­кой не было прослойки воздуха, резко искажающей аускультативную кар­тину. Искажаться звуки могут и в трубках фонендоскопа. Особенно плохи пластиковые трубки —качественная аускультация требует каучуковых. Име­ет значение и их длина: оптимальной является 25 - 30 см при диаметре внутреннего просвета примерно 0,3 см.

Слова о том, что аускультацию нужно проводить в тихой комнате, дав­но стали общим местом. Однако данные, полученные И.А. Кассирским и Г.И. Кассирским, дают им конкретное содержание. Увеличение громкости фоновых шумов в 2 раза ухудшает восприятие аускультативной картины в 10 раз. Кроме того, человеческое ухо обладает способностью "уставать ", поэтому перед аускультацией желательно соблюдать "слуховой покой " в течение 5-10 минут. Для лучшей слуховой сосредоточенности имеет смысл аускультацию проводить с закрытыми глазами.

Стандартно аускультация должна проводиться в положении больного лежа, минимум в пяти точках:

■     над верхушкой сердца,

■     во II межреберье слева от грудины,

■     во II межреберье справа от грудины,


■     в III межреберье справа от грудины (точка Боткина),

■     у мечевидного отростка.

Кроме того, как показывает опыт, желательно провести аускультацию:

■     между верхушкой и грудиной, где часто лучше выслушивается мело­дия митрального клапана;

■     над сосудами шеи и в подключичной ямке —для исключения сосу­дистого генеза выслушиваемых шумов;

■     во II межреберье справа и слева от грудины и в точке Боткина в поло­жении больного сидя с наклоном туловища вперед и с заложенными за голову руками (лучше слышны шумы при недостаточности аорталь­ного клапана и клапана легочной артерии).

Во всех случаях желательно также повторить аускультацию верхушки сердца при повороте больного (приблизительно на 45°на левый бок), что позволяет лучше выслушать шумы при митральных пороках и III тон.

Если выслушан шум, то необходимо тщательно проследить направле­ние его иррадиации (в подмышечную область, на сосуды шеи, в лопаточ­ную область). Обязательно нужно точно установить, где находится рипс-tummaximumгромкости.

Аускультацию обычно начинают с верхушки, где прежде всего необхо­димо выявить среди слышимыхзвуков I и II тон сердца.

■     I тон следует после более продолжительной паузы и на верхушке громче II тона.

■     II тон следует за более короткой паузой и слышенгромче на основа­нии сердца.   

■     Кроме того, II тон короче I и несколько более высокий: мелодия сердца звучит примерно так: БУ -туп, БУ -туп на верхушке и бу -ТУП, бу -ТУП у основания сердца.

Сложно различить I и II тон при тахикардии, когда резко укорочена диа­стола и наиболее ясное отличие тонов друг от друга —по длине предшест­вующей паузы —становится трудновоспринимаемым (так называемый ма -ятникообразный ритм). N. Fowler рекомендует в такой ситуации сравнить тоны над аортой: даже при тахикардии II тон здесь почти всегда отчетливо громче!тона.

Важнейшее условие успешной аускультации —концентрация внима­ния. Однако, если врач будет концентрировать внимание на всех сердеч­ных звуках сразу, то он зафиксирует преимущественно наиболее громкие из них, которые могут и не быть самыми важными. Необходимо использо­вать, особенно вначале, метод последовательной фиксации внимания,


концентрируя его в течение нескольких циклов на какой -то одной части систолы или диастолы.

Вначале, как говорилось, необходимо идентифицировать I тон на вер­хушке и в течение нескольких циклов сосредоточиться только на нем, оце­нивая его громкость, тембр, наличие расщепления или раздвоения. Затем все внимание переносится на II тон, оцениваются его параметры, прово­дится сравнение с I тоном. После этого начинается систематический по­иск шумов и дополнительных тонов, для чего нужно последовательно со­средоточиться на начале, середине и конце систолы, а затем диастолы. Полностью закончив анализ на верхушке, переносим фонендоскоп во вто­рую точку, где повторяем все сначала, затем в третью и т.д. Очень важно определить не только наличие того или иного звукового феномена, но и его punctummaximum, сравнивая звучание в разных точках между собой.

Описанная система кажется громоздкой и вначале действительно тре­бует много времени и контроля внимания. Однако результаты, как показы -ваетпрактика, стоят затраченных усилий, а с опытом фиксация внимания происходит практически автоматически.

Соблюдение перечисленных методических правил позволит выявить все компоненты аускультативной картины, не пропустив ничего. Но услышать — мало. Нужно уметь оценить клиническое значение того, что слышно. В даль­нейшем мы последовательно разберем, чтоозначаютте или иные звуковые феномены, и выделим среди нихдиагностически наиболее значимые.

.