.
Смотри в всё что нужно . Акции онлайн казино скачать
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Перкуссия

Пальпация верхушечного толчка позволяет сориентироваться относи­тельно положения только левой границы сердца. Перкуссия же дает воз­можность как определить границу справа, так и уточнить форму сердечной тупости, что также может иметь диагностическое значение.

Различают, как известно, относительную сердечную тупость (участки, где сердце прикрыто краями легких) и абсолютную, расположенную цен­трал ьнее, где сердце непосредственно прилегает к передней грудной стен-


ке. Наибольшее значение имеют границы относительной тупости, прохо­дящие у здорового человека слева на 0,5 -1 см кнутри от /. medioclavicu-larissinistra, асправа по правому краю грудины или на 0,5 -1,5см кнаружи от него. Для того чтобы правильно определить границы относительной сер­дечной тупости, надо перкуторно определить границу легких по правой среднеключичной линии и, поднявшись на одно межреберье, перкутиро­вать по межреберному промежутку по направлению к грудине. Границы сер­дечной тупости желательно определять с каждой стороны на уровне не­скольких межреберий.

Смещениеграницысердечнойтупостивлевоимеет то же значе­ние, что и смещение верхушечного толчка. Чаще всего оно указывает на увеличение левого желудочка.

Смещениеграницысердечнойтупостивправосчитается харак­терным для гипертрофии правого желудочка.

Расширениеграницсердечнойтупостивобестороныможет на­блюдаться как при гипертрофии обоих желудочков, так и при увеличении правого желудочка, который может оттеснять влево неизмененный левый желудочек. В этом случае может обратить на себя внимание то, что, хотя сердечная тупость и расширена влево, но верхушечный толчок не усилен, как это обычно наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Кроме того, на ЭКГ и при эхокардиографическом исследовании будут отсутство­вать признаки увеличения левого желудочка.

Важной причиной расширения границ сердечной тупости в обе сторо­ны является наличиежидкостивперикарде. Характерными признаками перикардиального выпота являются следующие.

■     Треугольная форма сердечной тупости (граница сердца образует с диафрагмой тупой угол вместо близкого к прямому в норме).

■     Необычно интенсивная, "деревянная " тупость, особенно заметная благодаря резкому переходу от легочного перкуторного звука к ту­пому вследствие сокращения зоны относительной тупости сердца.

■     Наиболее наглядным доказательством выпота является изменение очертаний сердечной тупости при перемене положения тела. Когда больной садится или встает, жидкость под действием силы тяжести растекается. В результате в нижних отделах тупость расширяется, а в верхних —во II - III межреберьях —суживается. Если же увеличение


границ сердечной тупости было обусловлено миогенной дилятаци -ей полостей сердца, то при изменении положения тела они практи­чески не меняются. Целесообразно в положении лежа нанести гра­ницы сердечной тупости фломастером и, посадив пациента, изме­рить смещение. Доказательным для выпота считается изменение границ на 2-4 см.

Уменьшениеразмеровсердечнойтупости. Самой частой причиной этого является эмфизема легких. Кроме того, уменьшение раз­меров может наблюдаться при пневмотораксе и очень редко —при скоп­лении газа в полости перикарда в случае, если перикардит вызван газооб­разующими бактериями.

Нормальные размеры сердечной тупости практически исключают лю­бую причину сердечной недостаточности, кроме констриктивного перикар­дита. Поэтому, если у пациента, страдающего одышкой и (или) отеками, границы сердца не изменены и нет признаков перикардита, то надо искать другую, внесердечную, причинужалоб.

Очень важно соотнести границы сердечной тупости с выявленными пульсациями в прекардиальной области. Если пульсация находится не у границы сердечной тупости, как верхушечный толчок в норме, а внутри нее, то либо имеется перикардиальный выпот, либо выявленная пульсация обу­словлена аневризмой сердца, что подтверждается при снятии с этой точ­ки ЭКГ (см. выше).

.