• на главную
  • Чай все про чай.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
У нас оптом . драйвер сканера штрих кода печать штрих кода
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Конечности

Руки. Такой простой признак, как определяемая на ощупь температу­ракистей*, нередко помогает в проведении дифференциального диагно­за между сердечной и легочной недостаточностью. В первом случае вслед­ствие замедления кровотока руки холодные. При легочной недостаточно­сти гиперкапния вызывает расширение сосудов кожи, и руки становятся горячими на ощупь.

Ногтевые ложа, как говорилось выше, —одно из наиболее удобных мест для выявления цианоза (особенно у женщин, пользующихся косметикой).

Длинные ("паучьи") пальцыиповышенныйобъемдвиженийв сус­тавах (особенно в пястно -фаланговом суставе большого пальца) являются очень наглядными проявлениями дисмезенхимоза.


Ногти в виде "часовыхстекол" и изменения дистальных фаланг паль­цев по типу "барабанныхпалочек", как известно, наблюдаются при хро­нических нагноительных заболеваниях и тяжелой длительной гипоксемии. У кардиологических больных они встречаются, главным образом, при по­роках сердца со сбросом крови справа налево. Изредка подобные изме­нения отмечаются у больных с затяжным течением септического эндокар­дита. Ломкость и исчерченность ногтей может свидетельствовать о нали­чии железодефицитной анемии, усугубляющей течение сердечно -сосуди­стых заболеваний.

О необходимости осматривать сухожилия разгибателей пальцев —что­бы не пропустить наличие у больного диагностически чрезвычайно важных сухожильных ксантом —говорилось выше.

Ноги. При обследовании ног кардиолога прежде всего интересует, нет ли у пациента отеков голеней, указывающих на недостаточность кровооб­ращения флеботромбоз. Дифференциальный диагноз отечного синдрома обсуждался выше. Крометого, чрезвычайно важно выявитьу пациента при­знаки недостаточности артериального кровообращения в нижних конеч­ностях и признаки тромбоза глубоких вен ног.

О недостаточности артериального кровообращения свидетельствует похолодание стоп и снижение пульсации наа. tibialisposterior, a. popliteaи a. femoralis. Указанные объективные признаки снижения кровообращения ног, как правило, сочетаются с синдромом перемежающейся хромоты. В возрасте старше 40 лет подобная клиническая картина в подавляющем большинстве случаев обусловлена стенозирующим атеросклерозом сосу­дов ног. У более молодых пациентов необходимо проводить дифференци­альный диагноз между ранним развитием атеросклероза и облитерирую -щим эндоартериитом. В пользу первого диагноза свидетельствуют при­знаки атеросклеротического поражения сосудов сердца и (или) мозга, а также наличие факторов риска, прежде всего, семейной гиперхолестери -немии.

Остро возникшая бледность ноги в сочетании с резкими болями и отсут­ствием артериального пульса указывает на тромбоэмболию соответствую­щей артерии. Чаще всего это наблюдается у больных с хронической анев­ризмой сердца, мерцательной аритмией или септическим эндокардитом.

Статистика показывает, что причиной более чем 90% тромбоэмболии в систему легочной артерии является тромбоз глубоких вен ног. Его своевре­менная диагностика необходима для предотвращения этого осложнения, а


если эмболия уже произошла, то наличие признаков флеботромбоза по­может поставить правильный диагноз.

Наиболее наглядным признаком тромбоза глубоких вен ног является асимметричныйотекголеней. Необходимо учитывать, что окружность голени может увеличиваться более чем на 1 см, прежде чем станет замет­ным собственно отек. Поэтому в сомнительных случаях всегда следует из­мерить и сравнить окружности голеней. К сожалению, существенное на­рушение венозного оттока крови с изменением объема голеней вследст­вие разветвленное™венозной системы отмечается, только если тромбоз достигает бедренной вены, и отсутствует, если он ограничивается венами голеней.

Дополнительными, но не очень специфичными признаками тромбоза глубоких вен ног являются:

■     боли при пальпации икроножной мышцы, когда нога согнута в колен­ном суставе, а мышцы голени максимально расслаблены; иногда по ходу вен удается прощупать болезненный тяж;

■     пальпаторная болезненность внутренней поверхности бедра по ходу бедренной вены;

•появление боли во время максимального активного дорсального сги­бания стопы при разогнутой ноге (признак Гоманса);

■     расширение поверхностных вен ног вследствие компенсаторного увеличения кровотока по ним;

■     повышение температуры кожи на больной ноге также в результате увеличения кровотока по поверхностным венам.

Особенно тщательно признаки тромбофлебита глубоких вен следует

искатьу больных, имеющих перечисленные в таблице 15 предрасполагаю­щие факторы.

Тем не менее сопоставление с результатами контрастной флебографии показывает, что в 2/3 случаев тромбоза глубоких вен клинические симпто­мы нечеткие или полностью отсутствуют. Учитывая важность распознава­ния этого поражения во всех подозрительных случаях, особенно у пациен­тов, входящих в группу риска (см. таблицу 15), необходимо прибегать к ин­струментальным методам (контрастной флебографии, сцинтиграфии с ме­ченым фибриногеном, ультразвуковому исследованию с использованием метода Допплера).

Гораздо проще, чем тромбозы глубоких вен, диагностируются тромбоф­лебиты поверхностных вен ног, когда при осмотре сразу виден воспален­ный сосудистый тяж красно -фиолетового цвета, плотный и болезненный


Таблица15. Факторы, предрасполагающиекфлеботромбозу

на ощупь. Чаще всего поверхностные тромбофлебиты развиваются на фоне варикозного расширения вен или являются частью воспалительного про­цесса при общих или местных воспалительных заболеваниях. Если реци­дивирующий поверхностный тромбофлебит возникает без явных причин, то в первую очередь необходимо исключить злокачественную опухоль (сим­птом, описанный еще Труссо). Однако тромбофлебит поверхностных вен, и это очень важно, не бывает причиной тромбоэмболии.


.