• на главную
  • Борьба с лишним жиром липосакция бедер estetmedclinic.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Недвижимость в Турции. От http://zaimtime.ru/ мифы о кредитной истории. по низким ценам Где купить палатку isis 3 или isis 3dlx. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Органы брюшной полости

У больного с подозрением на заболевание сердечно -сосудистой сис­темы в обязательном порядке должно быть проведено систематическое физикальное обследование органов брюшной полости, чтобы не пропус­тить заболевания, которое может давать боли, сходные ссердечными (хо­лецистит, язвенная болезнь, панкреатит), или при котором нужно с осто­рожностью использовать препараты, применяющиеся в кардиологии (на­пример, антиагреганты или резерпин при язве желудка). Кроме того, при обследовании органов брюшной полости кардиолог должен ответить на следующие вопросы.

■     Нет ли у пациента асцита?

■     Имеется ли застойное увеличение и пульсация печени?

■     Не увеличена ли селезенка?

■     Нет ли аневризмы брюшной аорты или признаков стеноза почечных артерий?

Асцит. Если притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, смещающееся при поворотах на бок, определяется у пациента на фоне кардиомегалии и анасарки, то особых проблем нет. Ясно, что асцит является проявлением финальной стадии сердечной недостаточности. Как правило, это отмечается у больных с пороками сердца или с застойной кардиомиопа -тией. У пациентов с недостаточностью кровообращения на фоне ишемиче -ской болезни сердца асцит встречается редко (видимо, они по большей час­ти не доживают до такой степени хронической недостаточности кровообра­щения, погибая раньше от аритмий или повторного инфаркта миокарда).


Сложнее ситуация у больных с хроническим констриктивным перикар­дитом. Это единственное сердечное заболевание, при котором развитие асцита может предшествовать появлению выраженных периферических отеков. А так как кардиомегалия в этом случае также отсутствует, то пра­вильный диагноз поставить непросто, о чем и говоритстарое название кон -стриктивного перикардита —"псевдоцирроз Пика ". Картина действитель­но напоминает цирроз, однако сразу должны обратить на себя внимание три обстоятельства:

■     при циррозе на стадии высокой портальной гипертензии печень обычно небольшая и очень плотная, симптом Плеша отрицательный; при констриктивном перикардите печень обычно резко увеличена (иногда ниже пупка) с положительным симптомом Плеша;

■     при перикардите отмечается резкое набухание шейных вен, чего, ес­тественно, нет при циррозе;

■     ключ к диагнозу констриктивного перикардита часто дает совсем простой симптом —отсутствие верхушечного толчка.

Если же констриктивный перикардит хотя бы заподозрен, то достаточ­но направить пациента на эхокардиографическое исследование, чтобы верифицировать диагноз.

Исследованиепечениимеет для кардиолога чрезвычайно большое значение. В этом органе из -за особенностей его кровоснабжения и рых­лой структуры паренхимы в первую очередь происходит накопление избы­точного количества жидкости при правожелудочковой недостаточности. Увеличенная вследствие этого, какговорят, "застойная ", печень долгое вре­мя может быть единственным ключом к диагнозу недостаточности крово­обращения. На более поздних этапах декомпенсации застой в печени так­же играет важную диагностическую роль, позволяя правильно трактовать другие, менее специфические симптомы, например отеки ног.

Для "застойной " печени характерно, прежде всего, увеличение ее раз­меров. В норме верхняя граница печени совпадаете нижним краем право­го легкого (IV ребро по правой среднеключичной линии), а нижняя —по той же линии находится у края реберной дуги. Наилучшим способом опреде­ления нижней границы печени является пальпация. Однако, чтобы резуль­тат был надежным, необходимо соблюдать ряд правил.

■   Больной должен лежать на спине с немного согнутыми ногами и спо­
койно дышать широко открытым ртом. Этим достигается расслаб­
ление брюшных мышц, необходимое для пальпации.


Врач садится справа от пациента, обхватывая левой рукой его пра­вое подреберье и сдавливая задне -боковую часть грудной клетки. Этим ограничивается экскурсия легких в задне -боковом направле­нии, и они с большей силой во время вдоха давят на диафрагму вниз, заставляя тем самым и край печени опускаться ниже на высоте вдо­ха, что особенно ценно при незначительном увеличении печени. Пальпацию нужно начинать ниже предполагаемой границы печеноч­ного края, постепенно продвигаясь вверх, так как пропальпировать край печени уверенно можно только расположив руку чуть ниже его. Постановка руки слишком высоко, прямо над печеночной тупостью — одна из наиболее частых причин неудач при пальпации печени. Для определения места начала пальпации можно ориентировочно най­ти нижний край печени с помощью перкуссии. Пальпацию проводят правой рукой, сложив ее 4 пальца так, чтобы их кончики составляли прямую линию. Ими стараются пройти вглубь под­реберья, образуя над рукой кожную складку. Очень важно, что, погрузив руку вглубь живота, ее оставляют совершенно неподвижной. Край пече­ни сам подойдет к ней на высоте вдоха. "Тыкающие " же движения пра­вой рукой внутрь живота в надежде наткнуться на край печени частоока -

необходимо, чтобы кисть пальпирующей руки была максимально рас­слабленной. ■   Вначале обычно определяют печеночный край на /. medioclavicularisdextra. Однако в связи с тем, что при недостаточности кровообраще­ния преимущественноувеличеналевая доля печени, необходимо про­следить ее границу и по паоастеональной и по срединной линии *. При наличии у больного асцита пропальпировать печень описанным способом обычно не удается. В этих случаях прибегают ктак называемой "баллотирующей " пальпации: сложенными вместе пальцами правой руки (II, III и IV) наносят легкие толчки под правой реберной дугой, постепенно спускаясь ниже. Такими толчками удается иногда привести в движение край печени и ощутить его под рукой.

Опущение нижнего края печени ниже нормального уровня может быть обусловлено как истинным увеличением размеров печени, так и просто


опущением всего органа вследствие низкого стояния диафрагмы при эм­физеме легких или спланхноптозе. Поэтому диагностика гепатомегалии только на основании определения нижней границы печени невозможна. Всегда необходимое помощью перкуссии определить и верхнюю границу печени, совпадающую справа с нижней границей легких, и измерить рас­стояние от нее до нижнего края печени. Напомним, что в норме оно со­ставляет 9 -11 см посреднеключичной линии и 8 - 10 см по правой пара -стернальной. Как ни банально это звучит, но самой частой причиной ги­пердиагностики гепатомегалии, как показывает практика, является то, что иногда ставят знак равенства между ней и пальпацией печеночного края ниже реберной дуги.

Дажеесли мы верно определили, что печеньубольного увеличена, это еще не дает право диагностировать в ней венозный застой крови. Причин гепатомегалии очень много: любые гепатиты и циррозы, рак, тромбоз пе­ченочных вен и т.д. Наиболее убедительным доказательством связи гепа­томегалии именно с недостаточностью кровообращения является положи­тельный симптомПлеша. Для его проверки больного, лежащего с низ­ким изголовьем, просят повернуть голову набок, чтобы хорошо контуриро -вались шейные вены, и затем надавливают на печень. Он доказывает, что печень увеличена в объеме именно за счет избыт­ка жидкости, которая при надавливании вытесняется из нее в полые вены. Положительный симптом Плеша практически патогномоничен для не­достаточности правого желудочка. Очень редко он может наблюдаться еще только в некоторых случаях синдрома Бадд -Киари, когда тромбоз печеночними и системой верхней полой вены частично сохранена.

Если надавливание на печень не вызывает набухания шейных вен, т.е. симптом Плеша отрицательный, то, прежде чем исключить сердечную не­достаточность как причину гепатомегалии, необходимо учесть следующие обстоятельства.

■     У некоторых пациентов шейные вены залегают глубоко и проверить симптом сложно (в этом случае можно рекомендовать опустить го­ловной конец кровати, что увеличивает кровенаполнение шейных вен и может сделать их видимыми).

■     Заметить дополнительное набухание шейных вен трудно и в тех слу­чаях, когда они исходно сильно растянуты, что может иметь место как при тяжелой сердечной недостаточности, так и при повышении


внутри грудного давления у больных с эмфиземой легких. В этой си­туации имеет смысл перед проверкой симптома Плеша, наоборот, приподнять головной конецкровати. ■    Выраженность симптома Плеша уменьшается при длительном за­стое, когда развивается фиброз печени. Тем не менее практика по­казывает, что он и в этих случаях, как правило, остается хотя бы сла­бо положительным. Таким образом, если шейные вены исходно достаточно хорошо конту -рируются и не перерастянуты, то отрицательный симптом Плеша позво­ляет достаточно надежно исключить недостаточность правого желудочка, и врачу следует искать другие причины гепатомегалии.

Пальпация позволяет не только установить размеры печени, но и оце­нить ее болезненность, плотность и конфигурацию. Пальпация застойной печени, как правило, безболезненна. Однако если ее увеличение и соот­ветственно растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы про­изошло быстро (чаще всего это отмечается при тромбоэмболии легочной артерии или разрыве межжелудочковой перегородки при остром инфарк­те миокарда), то болевой синдром может быть настолько силен, что потре­бует дифференциального диагноза с холециститом. В последнем случае, однако, имеется четкий punctummaximumболи в точке желчного пузыря, а при растяжении глиссоновой капсулы болезненность более равномерна вдоль всего нижнего края печени.

Край печени при сердечной недостаточности ровный, закругленный и вначале мягкий. Если же резко выраженный застой в печени продолжает­ся много лет, то развивающийся в этом случае фиброз печеночной ткани делает ее более плотной. Однако она никогда не достигает такой твердо­сти, как при постнекротическом циррозе или раке, а край во всех случаях остается ровным. Следует отметить, что, хотя раньше для таких ситуаций использовался термин "кардиальный цирроз печени ", патологоанатоми -ческие наблюдения и результаты биопсий показали даже при очень дли­тельном застое крови в подавляющем большинстве случаев отсутствие перестройки дольковой структуры печени, являющееся наиболее важным морфологическим признаком цирроза. Изменения ограничиваются в ос­новном развитием соединительной ткани. Поэтому, видимо, правильнее го­ворить не о сердечном циррозе, а о сердечном фиброзе печени. На это же указывают и незначительные изменения уровня билирубина и печеночных ферментовубольныхдажестяжелой и очень длительной недостаточностью кровообращения. Термин "сердечный цирроз ", видимо, следует оставить для


тех редких случаев, когда необычно плотная печень у больных с недостаточ -ностью кровообращения сочетается с "печеночными знаками " и биохимиче­скими признаками печеночно -клеточной недостаточности. Хотя и тогда нуж­но иметь в виду, что самой частой причиной желтухи у больных с недоста­точностью кровообращения является тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, большое количество получаемых пациентами инъекций повы­шает риск заболеть вирусным гепатитом, который и может быть истинной причиной печеночно -клеточной недостаточности.

Важным симптомом, который можно выявить при пальпации печени, является ее пульсация, патогномоничная для недостаточности трехствор­чатого клапана. Однако очень часто мы имеем дело не с истинной пульса­цией, обусловленной струей регургитации из правого желудочка, а пере­даточной пульсацией печени от близко расположенной аорты или правого желудочка. Поэтому говорить о недостаточности трехстворчатого клапана можно только в том случае, если пульсация носит экспансивный характер, то есть происходит одновременно во всех направлениях. Это можно опре­делить, охватив нижний край печени обеими руками. Следует учитывать, что пульсация уменьшается при развитии сердечного фиброза печени.

Увеличениеселезенкиимеет различное клиническое значение в за­висимости от общей клинической картины.

■     На фоне неясной лихорадки спленомегалия —один из веских аргу­ментов в пользу септического эндокардита.

■     У больного с правожелудочковой недостаточностью закономерно увеличивается давление в системе воротной вены, однако застойное уве­личение селезенки наблюдается редко, только при очень резкой венозной гипертензии. В клинической практике такое высокое венозное давление в большом круге кровообращения, как правило, сочетается с настолько рез­кой дилятацией правого желудочка, что возникает относительная недос­таточность трехстворчатого клапана с соответствующей симптоматикой. Основываясь на этом, Н. А. Дол го плоек предложил использовать увеличе­ние селезенки для дифференциальной диагностики абсолютной и отно­сительной недостаточности трехстворчатого клапана. При абсолютной недостаточности селезенка, как правило, нормальных размеров, а при от­носительной —определяется спленомегалия.

Аневризмабрюшнойаорты—типичное осложнение атеросклероти -ческогоее поражения (в отличие от аневризмы грудной аорты, которая чаще


наблюдается при сифилисе и дисмезенхимозах). У худых пациентов диаг­ноз поставить несложно —пальпируется пульсирующее эластичное образование в глубине брюшной полости, примерно по ходу срединной линии. Следует лишь иметь в виду, что это может быть передаточная пуль­сация, если какое -то образование, например опухоль, лежит на аорте. Об аневризме можно говорить лишь в случае экспансивной пульсации, что определяется при пальпации двумя руками.

Аускультациянадобластьюпочечныхартерий. У всех пациентов с артериальной гипертензией следует провести такую аускультацию (несколько выше и латеральнее пупка). Наличие систолического шума за­ставляет заподозрить вазоренальный характер гипертензии и направить пациента на аортографию. Особенно показателен длительный систоло -диастолический шум, указывающий на выраженный стеноз и позволяющий ожидать хорошего результата от оперативного вмешательства. В то же время нередко выслушиваемый у пожилых больных только систолический шум с максимумом не сбоку от пупка, а по срединной линии, чаще всего связан с атеросклерозом брюшной аорты и не имеет существенного диаг­ностического значения.

.