• на главную
  • Купить саженцы в Киеве частный питомник садовых растений в Киеве.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Изысканная бижутерия: Договор найма квартиры. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Легкие

Обследование легких у кардиологических больных зачастую не менее информативно, чем обследование самого сердца. Оно позволяет кардио -

■     есть ли признаки инфарктной пневмонии (что дает возможность ди­агностировать тромбоэмболию легочной артерии)?

 

■  нельзя ли объяснить ухудшение состояния больного развитием у него

гипостатической пневмонии?

■  нетлиупациентахроническихлегочныхзаболеваний, позволяющих

связать одышку с дыхательной недостаточностью и объяснить гипер -

нического легочного сердца?


Наиболее доказательным физикальным признаком левожелудочковой недостаточностиявляется появление надлегкими влажных хрипов, при­чем их количество и распространенность позволяет оценить выраженность застоя в малом круге кровообращения и опасность ситуации. Как говори­лось выше (см. главу 3), при снижении сократимости миокарда левого же­лудочка последний оказывается не в состоянии выбрасывать в аорту всю поступающую во время диастолы кровь. Это неминуемо приводит и к по­вышению давления в легочных венах. Как и все вены, легочные вены тонко -стенны и легко растяжимы. Поэтому даже небольшое повышение гидро­статического давления в них вызывает их значительное растяжение, резко увеличивая тем самым общий объем крови, содержащейся в легких. По­вышение кровенаполнения легких, в свою очередь, уменьшает растяжи­мость легочной ткани и увеличивает сопротивление работе дыхательных мышц, а это, как уже обсуждалось, является основным механизмом возник­новения одышки.

Таким образом, при левожелудочковой недостаточности повышенное кровенаполнение легких уже вызывает одышку. Однако на этой стадии, пока избыточный объем крови остается еще внутри сосудистого русла, хрипы надлегкими еще не выслушиваются. Они появляются только при дальней­шем ухудшении ситуации, когда продолжающийся рост гидростатическо­го давления в венулах и капиллярах приводит ктому, что его значение пре­вышает величину онкотического давления белков плазмы, и начинается выход жидкости в интерстициальное пространство (см. главуб). При пра -вожелудочковой недостаточности жидкость будет накапливаться по ходу сосудов большого круга, прежде всего в печени и подкожной клетчатке, а при недостаточности левого желудочка транссудация происходит в легоч­ную ткань, что еще больше усиливает одыш ку, ухудшает газообмен и ведет к появлению хрипов над легочными полями.

Вначале, пока количество жидкости невелико и она пропитываеттолько стенки альвеол, при аускультации выслушивается крепитация —короткий треск во время вдоха, напоминающий звуки, которые возникают, если рас­тирать расположенный позади ушной раковины пучок волос. Обусловлено это тем, что пока жидкости слишком мало, чтобы заполнить полость альвеол, и она лишь смачивает их стенки, альвеолы на выдохе слипаются, а на вдохе разлипаются. Это и вызывает короткий звук наподобие треска. При левожелудочковой недостаточности крепитация выслушивается сим­метрично над нижними долями обоих легких. Принципиально важно, что она смещается под действием силы тяжести —при повороте на левый бок


крепитация над правым легким через 10-15 секунд исчезает или резко уменьшается, зато над левым легким начинает выслушиваться в значитель­но большем объеме. При повороте на правый бок —соответственно на­оборот.

Симметричность и смещаемость при поворотах на бок —наиболее на­дежный признак, позволяющий отличить крепитацию, обусловленную за­стоем в малом круге, от трескучих незвонких хрипов, вызванных пневмоск -лерозом, очень сходных с крепитацией по тембру.

Пневмосклеротическиехрипы чаще всего распределяются над легоч­ными полями несимметрично и никогда не смещаются при поворотах больного.

При дальнейшем нарастании гидростатического давления в малом круге транссудация жидкости увеличивается, она заполняет полости альвеол, и крепитация исчезает. Однако одновременно жидкость начинает заполнять мелкие бронхи, проходящий по ним воздух образует лопающиеся пузырьки, и появляются мелкопузырчатые влажные хрипы. Ввиду того, что отсутст­вует воспалительная инфильтрация окружающей бронхиолы легочной ткани, последняя плохо проводит звук, и хрипы являются незвучными.

Под действием силы тяжести застойные хрипы, как и крепитация, слыш­ны вначале над нижними долями легких (симметрично с обеих сторон!) и смещаются при поворотах на бок, что позволяет отличить их от мелкопу­зырчатых хрипов при двусторонней пневмонии. Кроме того, при пневмо­нии, когда легочная ткань инфильтрирована и хорошо проводит звук, хри­пы носят звучный характер —они более громкие и более музыкальные. Од­нако наиболее надежный дифференцирующий признак —наличие или отсутствие смещения при поворотах на бок. Нужно только выждать 10 -15 с после поворота, чтобы жидкость успела переместиться под действием силы тяжести.

Появление влажных хрипов позволяет диагностировать отек легких, и если не принять экстренных мер, то дальше события развиваются драма­тически, Количество влажных хрипов нарастает, они распространяются вверх к верхушкам легких и одновременно меняют характер —появляются средне - и крупнопузырчатыехрипы, указывающие, что жидкость заливает уже средние и крупные бронхи. Их появление сигнализирует, что отек всту­пает в последнюю фазу. Хрипы распространяются на все легочные поля и у больного, который до этого лишь откашливал пенистую мокроту, пена польется изо рта, свидетельствуя, что жидкость заполнила уже бронхиаль­ную систему и пациенттонет в собственной плазме.


Сказанное позволяет сделать следующие выводы.

■     Если на фоне удушья хрипы в легких отсутствуют, это еще не позво­ляет исключить левожелудочковую недостаточность как причину одышки —кровенаполнение легких может быть уже повышено, но жидкость еще удерживается внутри сосудистого русла. Такое состоя­ние называется сердечной астмой.

■     Наиболее патогномоничными признаками, позволяющими связать крепитацию и влажные хрипы, выслушиваемые над легкими с лево -желудочковой недостаточностью, является их симметричность и особенно смещаемость по силе тяжести при повороте больного с боку на бок.

■     Распространенность хрипов вверх от нижних долей и их калибр по­зволяют судить о тяжести состояния больного.

Такова наиболее типичная аускультативная картина легких при левоже -лудочковой недостаточности. Однако необходимо иметь в виду, что при выходе жидкости из сосудов малого круга возникает отек стенки мелких бронхов, а это может привести к появлению сухих хрипов. Иногда они яв­ляются первым проявлением начинающегося отека легких. Крепитация и влажные хрипы появятся в этом случае позже. Наличие сухих хрипов мо­жет спутать врача и привести к неправильному диагнозу бронхита или при­ступа бронхиальной астмы, тем более, что отек стенки бронхов, как гово­рилось выше, сопровождается обычно кашлем. В дальнейшем, когда поя­вятся влажные хрипы, диагноз станет ясен, но время может быть упущено.

При проведении дифференциального диагноза нужно исходить из того, что наличие свистящих хрипов и кашля ни в коей мере не исключает лево -желудочковую недостаточность. Кроме того, следует иметь в виду, что сви­стящие хрипы сердечного происхождения возникают только в мелких брон­хах, поэтому они все высокого свистящего тембра. В то же время при ле­гочном заболевании хрипы, как правило, разнокалиберные. Как говорилось выше (см. главу 3), наличие признаков серьезного органического пораже­ния миокарда (увеличение размеров сердца, мерцательная аритмия, очаговые изменения на ЭКГ и т.д.) свидетельствуют в пользу сердечного происхождения одышки.

Учитывая, что отек легких грозит быстрым смертельным исходом, в со­мнительных случаях следует действовать exjuvantibus—ввести мочегон­ные, а при необходимости и другие препараты, применяющиеся для лече­ния отека легких. Положительный результат подтвердит диагноз. Если же это была все -таки бронхиальная астма, то запас времени у нас больше и


ввести эуфиллин еще успеем, если не подействуют мочегонные. Вводить жеэуфиллин, если диагноз сердечной астмы или отека легкого не исклю­чен, достаточно опасно, даже если слышны сухие хрипы. На фоне выра­женной гипоксемии у больного с серьезным поражением миокарда он мо­жет вызвать фибрилляцию желудочков и смерть.

После того как с помощью лечебных мероприятий давление в малом круге кровообращения будет снижено до оптимального уровня, одышка сразу станет меньше, но хрипы еще могут выслушиваться, так как для ре­зорбции всей жидкости обратно в капилляры требуется некоторое время. В такой ситуации существует опасность передозировки мочегонных и ва -зодилятаторов. Поэтому при лечении, если нет возможности непосредст­венно контролировать давление в легочной артерии, ориентироваться нуж­но прежде всего на самочувствие больного, учитывая, что динамика хри­пов может быть отсроченной.

Хотя в подавляющем большинстве случаев отек легких в клинической практике обусловлен левожелудочковой недостаточностью, необходимо иметь в виду, что его причины, хотя и редко, могут быть другими (см. таб­лицу 14). Поэтому, если у пациента с отеком легких нет признаков сердеч­ного заболевания, но имеется одно из перечисленных в таблице состоя­ний, то следует исключить некардиогенную природу выхода жидкости из сосудистого русла легких. Дополнительным аргументом в пользу этого могут быть спавшиеся шейные вены и другие признаки низкого централь­ного венозного давления, а также, как показывает практика, не столь выра­женное, как при левожелудочковой недостаточности, ортопноэ. Надежно позволяет исключить кардиогенный отек легких измерение давления в легочной артерии: если оно меньше 20 - 25 мм рт. ст., то отек не обуслов­лен повышением гидростатического давления и, следовательно, не свя­зан с нарушением работы сердца.

Вследствие анатомических особенностей кровоснабжения легких инфарктнаяпневмонияпри тромбоэмболии легочной артерии, как пра­вило, протекает с вовлечением плевры. Поэтому в неясной ситуации вы­слушиваемый шум трения плевры —веский аргумент в пользу эмболиче­ского генеза имеющейся у больного пневмонии. А сочетание его с крово­харканьем делает диагноз тромбоэмболии очень вероятным. У больного, перенесшего инфаркт миокарда, комбинация шума трения плевры с пе­рикардитом, артралгией, эозинофилией и повышенным СОЭ указывает на развитие синдромаДресслера.

Притупление перкуторного звука над нижнимидолями легких, которое


Таблица14. Основныепричинынекардиогеиногоотекалегких


сочетается с ослаблением бронхофонии, является наиболее наглядным фи -зикальным признаком плевральноговыпота. Самой частой его причиной у кардиологических больных является недостаточность правого желудочка. При этом жидкость накапливается либо с обеих сторон, либо, вследствие осо­бенностей дренирования, преимущественно в правой плевральной полос­ти. Одностороннего выпота в левую плевральную полость при недостаточно­сти кровообращения не бывает. Кроме того, необходимо учитывать, что гид­роторакс возникает, как правило, на поздних стадиях недостаточности кро­вообращения и не бывает ее единственным признаком, сочетаясь, как правило, с увеличением печени и выраженными периферическими отеками.


Сочетание плеврального выпота, гепатомегалии и отеков нередко на­блюдается и у больных с раком легкого (плеврит в этом случае обусловлен поражением плевры, увеличение печени —метастазированием в нее, а отеки —гипоальбуминемией). Однако, в отличие от недостаточности кро­вообращения, у этих пациентов печень очень твердая, симптом Плеша от­рицательный и, как правило, нет признаков тяжелого органического пора­жения миокарда. Для верификации диагноза необходимо провести тща­тельное рентгенологическое исследование, отправить на лабораторный анализ жидкость, полученную при плевральной пункции, а также для уста­новления причины отеков определить концентрацию белка в крови.

Другой причиной образования плеврального выпота у кардиологических больных может быть инфарктная пневмония вследствие тромбоэмболии легочной артерии. В этом случае выпот односторонний и может наблюдать­ся как справа, так и слева. Обычно ему предшествуют боли в боку при дыхании и шум трения плевры. Наличие кровохарканья, желтухи, призна­ков перегрузки правого сердца помогают отличить его от выпота при банальной пневмонии или опухоли легкого.

При застое в малом круге возникают условия для присоединения ин­фекции и развития так называемых застойных (гипостатических) пнев­моний, которые резко ухудшают состояние больного и нередко являются непосредственной причиной его гибели. Особенно часто это наблюдается у пожилых пациентов, находящихся на постельном режиме, когда допол­нительным фактором, способствующим возникновению пневмонии, ста­новится гиповентиляция.

Гипостатические пневмонии часто сложно диагностировать, так как у ослабленных больных лихорадки может не быть, кашельчасто наблюдал­ся и до этого за счет застоя крови в малом круге кровообращения, а гной­ная мокрота отделяется далеко не всегда. Не всегда выручит и рентген — увидеть часто небольшие пневмонические очаги на фоне выраженного застоя в малом круге непросто. Изменений в анализе крови у тяжелых больных также может не быть. Единственным симптомом нередко явля­ется необъяснимое ухудшение состояния пациента, когда на фоне более или менее благополучного течения основного сердечного заболевания вдруг усиливается одышка, нарастает слабость, интоксикация. Часто ключ к диагнозу дает именно аускультация легких —на фоне трескучих застой­ных хрипов появляются звучные и, что особенно важно, не смещающиеся при поворотах на бок хрипы. Даже если полной уверенности нет, но исклю­чить гипостатическую пневмонию мы не можем, должны быть, конечно,


назначены антибиотики.

Выявление при обследовании пациента признаков хроническихле­гочныхзаболеваний (выраженного бронхита, эмфиземы легких, каверн, бронхоэктазов, распространенного пневмосклероза) позволяет наиболее простым способом объяснить наличие у больного признаков правожелу -дочковой недостаточности, диагностировав легочное сердце.

Кроме того, наличие эмфиземы само по себе сразу объясняет многие данные, которые будут получены при обследовании самого сердца: ослаб­ление верхушечного толчка, пульсация в надчревной области, уменьше­ние размеров сердечной тупости, глухость тонов, вертикальное положе­ние электрической оси сердца на ЭКГ

.