.
Медкомиссии: Вода архыз официальный сайт доставка воды архыз www.aquajin.ru. , академический отпуск .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Дифференциальный диагноз обмороков

Обморочные состояния широко распространены и в подавляющем боль­шинстве случаев ничем серьезным пациенту не угрожают. Доброкачествен­ные ортостатические и вазодепрессорные обмороки составляют по крайней мере девять десятых всех случаев кратковременной потери сознания. Все коварство этого симптома заключается в том, что среди этих доброкачест­венных состояний легко могут затеряться сердечные обмороки, указываю­щие на то, что жизнь пациента находится в опасности, и требующие немед­ленного врачебного вмешательства. В первую очередь это относится к аритмогенным обморокам —наиболее опасным и труднодиагностируемым. Нарушения ритма сердца, как известно, обладают большой спонтанной ва­риабельностью и могут отсутствовать при осмотре пациента в межприступ -ный период. В таких случаях доказать или, тем более, отвергнуть предполо­жение о том, что потеря сознани я у больного была связана с аритмией, мож­но только после достаточно длительного и сложного обследования, вклю­чающего нередко многократное холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Так как проводитьтакое обследо­вание подряд у всех больных, страдающих обмороками, невозможно, да и нецелесообразно, перед врачом стоит задача вначале чисто клинически вы­делить группу пациентов, у которых аритмогенная природа обмороков наиболее вероятна, чтобы затем направить именно их в специализирован­ный стационар. Практика показывает, что сделать это можно, опираясь, глав­ным образом, на выяснение у пациента причин, вызывающиху него потерю сознания. Прежде всего необходимо установить, не был ли обморок ответом на стрессовую ситуацию (боль, страх, вид крови и т.д.), как это бывает при вазодепрессорныхсинкопальныхсостояниях. Нужно обязательно поинтере­соваться, не принимал ли больной нитроглицерин перед тем, как потерял соз­нание. Очень важно выявить, связаны ли обмороки с быстрым переходом в вертикальное положение или длительным стоянием на ногах, что позволяет объяснить ихортостатическими реакциями. Обмороки, возникающие при фи­зической нагрузке, характерны для различных вариантов стеноза аорты или легочной артерии, диагноз которых подтверждается соответствующими фи -зикапьными признаками. Ключом кправильному диагнозу можетявиться так­же связь потери сознания с поворотами головы.

Опаснее всего, когда обмороки возникают без явной причины, "ни с того ни с сего ", и особенно в положении лежа или сидя. Выбор в этих случаях


невелик: аритмогенный обморок, тромбоэмболия легочной артерии, эпилеп­сия. Эпилептический припадок проще всего исключить, поинтересовавшись, как больной чувствовал себя после приступа. Сонливость, "оглушенность " после возвращения сознания позволяют сразу направить пациента к невро­патологу. Перегрузка правых отделов сердца, одышка без ортопноэ, крово­харканье, шум трения плевры, признаки тромбоза глубоких вен ног свиде­тельствуют в пользу тромбоза легочной артерии. Если же данных за эпилеп­сию или тромбоэмболию легочной артерии нет, то уже методом исключения диагноз аритмогенного обморока становится очень вероятным. Именно для этих пациентов нужно изыскать возможность провести непрерывное суточ­ное мониторирование ЭКГ и (или) электрофизиологическое исследование. Особенно настоятельна эта необходимость, если у больного есть признаки ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, порока аортального клапа­на, то есть заболеваний, являющихся самой частой причиной аритмий и ат -риовентрикулярных блокад.

Таким образом, обморочные состояния, возникающиебез видимой при­чины, особенно в положении лежа и у пожилых пациентов, требуют тщатель­ного обследования для исключения их аритмогенной природы. Если же свя­зать неясные обмороки с нарушениями ритма не удается, то нужно вспом­нить об описанных выше более редких причинах синкопальных состояний: ситуационных обмороках, первичных заболеваниях вегетативной нервной системы.


.