.
Приточно вытяжная вентиляция - Актуальная информация ведро педальное для мусора тут. Баккара скачать
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Обмороки, обусловленные недостаточным венозным тонусом.

В отличие отартерий.тонкостенные вены легко растягиваются, и даже не­большое повышениетрансмуральногодавления в нихзначительноувели­чивает объем венозного русла, а следовательно, и количество находящей­ся в нем крови. Это создает одну из главных проблем регуляции сердечно­сосудистой системы у человека в связи с прямохождением. Вертикаль­ное положение тела приводит к тому, что большая часть венозного русла оказывается ниже уровня сердца, гидростатический компонент увеличи­вает трансмуральное давление крови, и вены растягиваются. Установле­но, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное в вены нижних конечностей, таза и брюшной полости перемещается дополни­тельно 500 - 800 мл крови. Это приводит к резкому уменьшению притока крови к сердцу. Соответственно, может упасть сердечный выброс и АД. Мы бы падали в обморок каждый раз, вставая со стула, если бы при снижении АД моментально не включался барорецепторный рефлекс. Ба -рорецепторы, расположенные, главным образом, в дуге аорты и в каро -


тидных синусах, сигнализируют о снижении АД в сосудодвигательный центр, что вызывает немедленное повышение симпатического тонуса, ком­пенсаторную вазоконстрикцию и повышение частоты сердечных сокраще­ний (так называемый постурапьный рефлекс). Поэтому в норме вставание вызывает лишь кратковременное и незначительное снижение АД (систо­лического на 5 - 10 мм рт. ст., а диастолическое вообще существенно не меняется).

Ослабление постурального рефлекса и приводит к возникновению ор-тостатическихобмороков. При быстром переходе в вертикальное поло­жение или, реже, при длительном стоянии, когда мышцы тонких венозных стенок не выдерживают повышенного напряжения, возникает клиническая картина, идентичная вазодепрессорному обмороку: резкая слабость, тош­нота, звон в ушах. Если побледневший пациент не успеет сесть, то он мо­жет потерять сознание и упасть. Характерно для ортостатического обмо­рока, что сознание практически тут же восстанавливается в горизонталь­ном положении. Таким образом, ортостатический обморок возникает толь­ко в вертикальном положении, особенно при быстром вставании. Если пациент потерял сознание лежа или сидя, ортостатическая природа син­копа сразу исключается.

Такая четкая связь с положением тела обычно позволяет без труда свя­зать обморок с постуральными реакциями. Если все же возникают сомне­ния, можно провести ортостатическую пробу. Падение систолического АД при вставании более чем на 30 мм рт. ст., адиастолического —более чем на 15 мм рт. ст. в сочетании с головокружением, резкой слабостью, а тем более потерей сознания считается доказательным.

Таким образом, сам по себе диагноз ортостатического обморока несло­жен. Но каждый раз нужно поинтересоваться причиной его возникновения у данного больного. В большинстве случаев ортостатические обмороки обусловлены конституционально. Ими, как правило, страдают высокие субтильные молодые девушки. Высокий рост увеличивает гидростатиче­ское давление в венах ног и, соответственно, объем депонируемой в них крови. Выраженные астеники больше склонны к обморокам, возможно, в связи с обычно присущей им слабостью соединительной ткани, в том числе и образующей каркас венозной стенки. Играет роль и общая слабость мышечной системы (хороший тонус мышц ног сдавливает вены снаружи и препятствует их дилятации). О том, что артериальная гипотония, часто встречающаяся у астеников, способствует всем видам сосудистых обмороков, уже упоминалось.


Если потери сознания закономерно возникают при переходе в верти­кальное положение у предрасположенного к ним субъекта, диагноз, как и благоприятный прогноз, сомнений не вызывает. Нет проблем и в том слу­чае, когда ортостатические обмороки возникают у пациентов после дли­тельного постельного режима. Известно, что постуральные рефлексы бы­стро детре ни руются; кроме того, гиподинамия вызывает ослабление мышц ног. Но если ортостатический коллапс возник у пациента без явных пред­располагающих факторов и, особенно, впервые, надо быть очень внима­тельным, так как ортостатические обмороки могут быть первыми проявле­ниями внутреннего кровотечения. Обусловлено это снижением объема циркулирующей крови до уровня, когда в положении лежа венозный воз­врат к сердцу еще удовлетворительный, но дополнительное депонирова­ние даже небольшого количества крови в венах при вставании уже будет достаточным для возникновения обморока. Особенно часто появление неясных ортостатических обмороков является первым симптомом крово­течения при внематочной беременности. Естественно, что другие факто­ры, уменьшающие объем циркулирующей крови (наружное кровотечение, обильная рвота, понос, прием мочегонных и т.д.), также могут вызывать ортостатический обморок, но в этом случае их причина, как правило, ясна сразу.

Другим механизмом возникновения ортостатических обмороков может быть действие лекарственных препаратов, "размыкающих " рефлекторную дугу барорефлекса. Наиболее ярко это проявляется под действием ганг -лиоблокаторов, которые именно из -за этого не рекомендуют широко ис­пользовать в клинике, несмотря на то, что это одни из самых мощных гипо­тензивных средств. Отмечается это побочное действие, хотя и в меньшей степени, и при лечении другими симпатолитическими препаратами.

У этих больных может наблюдаться гипертензия в положении лежа, контрастирующая с резким падением АД при вставании. В пользу такого диагноза говооиттакже снижение потоотделения и импотен­ция. Возможно нарушение работы различных сфинктеров. При синдроме Шая -


Дрейджера, кроме того, возникают явления паркинсонизма. Правильно поставленный диагноз синдрома Шая -Дрейджера или другого редкого заболевания, конечно, делает врачу честь, но не стоит забывать, что у кар­диологических больных самая частая причина резкого падения венозного тонуса, а может быть и вообще самая частая причина обморочных состоя­ний —весьма банальна. Это приемнитроглицерина.

Как известно, нитраты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, причем преимущественно влияют на тонус вен. Принятая под языктаблетка нитроглицерина быстро всасывается и уже через 2-3 минуты оказывает эффект. Если принимать нитроглицерин стоя и особенно несколько таблеток подряд, то снижение венозного возврата может стать причиной обморока, который очень быст­ро проходит в горизонтальном положении. Об этой опасности всегда нужно предупреждать пациента и рекомендовать ему:

■     стараться перед приемом нитроглицерина сесть или лечь (особен­но в начале пользования этим лекарством, когда индивидуальные ре­акции точно не известны);

■     принять вначале одну таблетку и только если не будет эффекта при­близительно через 5 минут—вторую, и при этом обязательно хотя бы сесть, а еще лучше —лечь;

■     если нет эффекта от принятых с такими интервалами 2-Зтаблеток, немедленно вызвать врача для купирования приступа;

■     быть особенно осторожным в деньприема мочегонных;

■     принимать нитроглицерин только при болях в области сердца, но ни в коем случае, если просто "нехорошо " (это может быть уже предоб­морочное состояние).

Пролонгированные нитраты всасываются медленно и обычно обморо­ка не вызывают, хотя их прием может сыграть роль предрасполагающего фактора, а вот внутривенное введение нитроглицерина, напротив, наибо­лее опасно. При слишком быстром введении обморок наступает и в гори­зонтальном положении. Необходимо тщательно контролировать скорость введения препарата, ориентируясь на уровень АД. Если обморок все же возник, необходимо немедленно перекрыть капельницу и поднять ножной конец кровати. Этого вполне достаточно в подавляющем большинстве нит­роглицериновых " обмороков, и АД повышается в течение 1-2 минут.

В некоторых случаях возникновение обмороков обусловлено одновремен­ным нарушением какартериальноготонуса,таки венозного возврата ксерд -цу. Таков, вчастности, механизмсинкопальныхсостояний, возникающих на


фоне кашля, поднятия тяжестей, дефекации. В литературе они описыва­ются обычно под названием ситуационныхобмороков, и их обычно свя­зывают с рефлекторным повышением парасимпатического тонуса при натуживании, а также с возникающим при этом повышением внутригруд -ного давления, что вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу с последующим падением сердечного выброса. Крометого, во время нату -живания вследствие повышения внутригрудного давления затрудняется венозный отток из сосудов мозга, что вызывает дополнительное снижение мозгового кровотока.

Описаны ситуационные обмороки и при мочеиспускании, как правило, наблюдающиеся у пожилых мужчин при ночных выходах в туалет. Генез их остается неясным. Возможно, имеет значение рефлекторная вазодилята -ция во время быстрого опорожнения мочевого пузыря и ортостатическая гипотония при быстром подъеме из теплой постели.

Естественно, необходимо заподозрить ситуационный генез обмороков, когда они возникают в соответствующих условиях. Но нужно быть внима­тельным, особенно у пожилых пациентов с сердечно -сосудистыми забо­леваниями, чтобы не пропустить ничего более опасного. Например, один из наших больных уверял, что приступы потери сознания у него возникают во время кашля. Однако учитывая, что в прошлом он перенес инфаркт мио­карда, ему было проведено холтеровское мониторирование, выявившее во время потери сознания приступ желудочковой тахикардии.

Таким образом, ключами к диагнозу ситуационного обморока являются возникновение обмороков только в перечисленныхситуациях и исключение более опасных причин потери сознания.

.