• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Дефекты внутрижелудочкового проведения, зависимые от тахикардии или короткого цикла

Преждевременное возбуждение желудочков может не затронуть группу клеток, находящихся в рефрактерном состоянии после предшествующей деполяризации. При сокращении рефрактерного периода под влиянием изопротеренола дефект проведения может регрессировать . Если такая группа клеток расположена в важном для проведения месте, например в левой ножке пучка Гиса, то форма комплекса QRS будет иметь признаки БЛН (рис. 5.27). В нормальном сердце данное явление более вероятно при БПН ввиду большей длительности потенциала действия в проксимальной части правой ножки по сравнению с проксимальной частью левой ножки  или ввиду того, что БПН продолжительнее БЛН. Кроме того, вероятность сохранения рефрактерного состояния выше у клеток, расположенных дистальнее, в связи с большей длительностью их рефрактерного периода . Рефрактерный период группы клеток со стратегически важной локализацией может оказаться таковым, что при первом же повышении частоты сердечного ритма БПН возникнет даже в отсутствие преждевременных возбуждений; или же рефрактерный период может быть столь продолжительным, что аномальное проведение возникнет при любой частоте ритма.

Аберрантность, обусловленную коротким циклом (блокада в фазу 3), обычно считают частично зависящей от продолжительности предыдущего цикла, так как рефрактерный период в ножках пучка Гиса, по-видимому, увеличивается при понижении частоты ритма и сокращается при ее повышении . Однако при исследовании в группе больных с интермиттирующей БЛН, где осуществлялись стимуляция сердца и гисография, отмечено отсутствие изменений рефрактерного периода ЛН или его увеличение при более высокой частоте. Кроме того, частота ритма, при которой БЛН исчезала с понижением частоты стимуляции предсердий, и частота ритма, при которой БЛН вновь появлялась при

Рис. 5.27. Два последовательных фрагмента ЭКГ в модифицированных отведениях V 5 и V 6.

Относительно большая пауза в 0,84 с между комплексами I и 2 заканчивается нормальным комплексом, и следующий интервал в 0,72 с между комплексами 2 и 3 завершается зависящей от тахикардии блокадой левой ножки пучка Гиса. Однако комплекс 9, возникающий после интервала в 0,67 с, свидетельствует лишь о неполной блокаде левой ножки. Сужение комплекса 9 является результатом постепенного сокращения рефрактерного периода в левой ножке при более частом ритме между комплексами 3 и 9, а дальнейшее ослабление блокады левой ножки, наблюдаемое во время комплекса 10, связано с некоторым внезапным замедлением синусового ритма. Эти признаки сравнимы с наблюдаемыми при зависящей от тахикардии блокаде левой ножки. Однако комплекс 11, следующий за еще большим интервалом в 0,70 с, все же имеет признаки блокады левой ножки. Это отражает не зависящую от частоты ритма блокаду левой ножки, зависящую от тахикардии блокаду левой ножки (возникающую вследствие увеличения рефрактерного периода этой ножки после некоторого замедления ритма, наблюдаемого между комплексами 9 и 10) или зависящую от брадикардии блокаду левой ножки. Комплекс 12 после интервала в 0,71 с указывает на блокаду левой ножки вследствие ее поздней деполяризации, обусловленной скрытым ретроградным проведением через межжелудочковую перегородку во время комплекса 11. На нижнем фрагменте записи преждевременное возбуждение предсердий сопровождается блокадой левой ножки, которая, по-видимому, зависит от тахикардии, а небольшое уменьшение интервала R — R между комплексами 6 и 7 связано с блокадой левой ножки, что проявляется в комплексе 7. Следовательно, при анализе ритмограммы необходимо учитывать по крайней мере такие варианты: зависящую от тахикардии или от брадикардии блокаду ножки пучка, блокаду ножки пучка, не зависящую от частоты ритма, скрытую ретроградную активацию ножки пучка через межжелудочковую перегородку, а также влияние изменений частоты ритма на длительность рефрактерного периода в ножке пучка Гиса.

  первом же повышении частоты стимуляции, оказались существенно разными .

Скорость изменения частоты стимуляции также является фактором, определяющим частоту ритма, при которой возникает и исчезает БЛН. Кроме того, в некоторых случаях наблюдалось парадоксальное улучшение проведения при повышении частоты стимуляции, что может быть связано с явлением провала типа I , II или III . Иногда аберрантность не зависит от длительности предшествующего цикла . Таким образом, связанная с желудочковой тахикардией аберрация зависит от сложного комплекса явлений (см. главу 4).

.