• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
ваша .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Больные с синдромом ВПУ и не поддающейся лечению тахиаритмией

Процент больных с синдромом ВПУ, страдающих либо пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, либо мерцанием предсердий, аритмия у которых не поддается контролю, определить довольно трудно. У многих больных, признанных неизлечимыми в других клиниках и. направленных к нам, нарушения ритма удалось устранить с помощью одного или нескольких препаратов, эффективность которых была установлена во время электрофизиологических исследований. Некоторые из этих больных обследовались повторно после перорального назначения тех же препаратов для определения эффективности такого метода лечения. Регулярно осуществлялся 24-часовой ЭКГ-мониторинг, позволяющий установить наличие (или отсутствие) аритмии у больного вне клиники.

Оптимальным результатом профилактического лечения больных с синдромом ВПУ является полное предотвращение приступов тахикардии. Иногда приходится констатировать сохранение приступов тахикардии, которые, однако, бывают непродолжительными и прекращаются спонтанно. Недостаточная эффективность лекарственной терапии вынуждает использовать другие методы лечения. Мы отдельно рассмотрим подходы к устранению мерцания предсердий и циркуляторной тахикардии с вовлечением ДП.

Мерцание предсердий. У некоторых больных приступы мерцания предсердий с высокой частотой ритма желудочков сохраняются, несмотря на адекватное лечение антиаритмическими препаратами. Причина этого явления, возможно, состоит в том, что медикаментозное увеличение рефрактерного периода ДП в антероградном направлении минимально . Как уже отмечалось, обычно чем меньше антероградный эффективный рефрактерный период ДП перед введением препарата, тем слабее ожидаемый эффект любого из доступных антиаритмиков, способных увеличить рефрактерность ДП. Ввиду того что длительность рефрактерного периода ДП в антероградном направлении еще больше сокращается при симпатической стимуляции , у таких больных следует рассмотреть возможность хирургического прерывания ДП.

Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути. Некоторые больные с синдромом ВПУ продолжают страдать от частых, плохо переносимых приступов пароксизмальной тахикардии даже при проведении медикаментозного лечения. Причиной этого, возможно, являются различия в степени влияния препарата на те или иные особенности ДП в антероградном и ретроградном направлениях .

Медикаменты, значительно увеличивающие рефрактерный период ДП в антероградном направлении, могут не оказывать никакого влияния на проведение в ретроградном направлении . Если препарат замедляет проведение и в цепи циркуляции, то его применение будет лишь способствовать инициации и поддержанию ЦТ. Для таких больных следует рассмотреть возможность использования других методов лечения, включая 1) имплантацию специально сконструированного водителя ритма после того, как электрофизиологическое исследование покажет приемлемость такого подхода; 2) хирургическое прерывание цепи циркуляции. Предоперационная подготовка, терапия в ходе операции и послеоперационное лечение таких больных подробно описаны группой ученых из университета Дьюка .

ГЛАВА 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции

И. Ватанабе и Л. С. Дрейфус (1. Watanabe и L. S. Dreifus)

В последние годы было получено немало данных, касающихся патологии, электрофизиологии, анатомии и клинического значения нарушений атриовентрикулярного (АВ) проведения. Интерес к этому вопросу возник, очевидно, в 1827 г., когда Adams   описал случай синкопе на фоне редкого сердечного ритма, что впоследствии наблюдал и Stokes в 1846 г. Wenckebach (1899)  и Hay (1906)  описали блокаду АВ-проведения, открыв эру эпонимов и синонимов в классификации нарушений предсердно-желудочкового проведения. Развитие событий значительно ускорилось после того, как в 1924 г. Mobitz   предложил классификацию АВ-блокады на основе достаточно точных критериев. В последующие годы в медицинской литературе появились многочисленные сообщения о клинических и экспериментальных исследованиях в этой области.

Однако более поздние исследования показали, что клиническое течение и прогноз, равно как и методы лечения больных с АВ-блокадой, зависят от локализации нарушения проведения в проводящей системе сердца (в АВ-узле или в системе Гис—Пуркинье). В связи с этим становится все более очевидным, что при классификации АВ-блокады следует базироваться скорее на уровне распространения нарушения, нежели на степени постоянства интервала Р— R .

Более того, точное определение места блокады проведения может быть затруднительным даже в экспериментальных исследованиях с использованием микроэлектродов . Суммарное время предсердно-желудочкового проведения складывается из следующих трех компонентов: время внутрипредсердного проведения; время проведения по АВ-узлу; время проведения по системе Гис—Пуркинье (подузловое проведение). Согласно экспериментальным данным, полученным при использовании микроэлектродов, суммарное время АВ-проведения в изолированном перфузируемом сердце кролика составляет от 90 до 100 мс, причем внутрипредсердное, внутриузловое и подузловое время проведения составляет 30, 30—35 и 30 мс соответственно . Следовательно, каждый из трех компонентов приблизительно соответствует трети общего времени АВ-проведения.

На обычных клинических электрокардиограммах эти интервалы нельзя определить по отдельности и общее время АВ-проведения измеряется от начала зубца Р (предсердное возбуждение) до появления комплекса QRS (желудочковое возбуждение). Однако, используя электрограмму пучка Гиса, можно приблизительно определить три интервала проведения, указанные выше (рис. 1.1). По данным ряда работ , отдельные компоненты общего времени АВ-проведения при величине интервала Р— R в диапазоне 0,14—0,18 с (140—180 мс) составляют: время внутрипредсердного проведения — от 0,04 до 0,05 с (40—50 мс); время внутриузлового проведения — от 0,05 до 0,07 с (50—70 мс); время проведения по системе Гис—Пуркинье—от 0,05 до 0,06 мс (50—60 мс). Таким образом, соотношение трех компонентов АВ-проведения в сердце человека, возможно, не сильно отличается от такового в сердце кролика. Следует отметить, что даже если время внутриузлового проведения и время проведения по системе Гис—Пуркинье одинаково и составляет 60 мс, расстояние, которое импульс проходит за данное время, в АВ-узле гораздо меньше. Это говорит о том, что скорость проведения наиболее низка в АВ-узле и значительно выше — в системе Гис — Пуркинье. Поэтому АВ-узел часто называют самым уязвимым звеном во всей предсердно-желудочковой проводящей системе, хотя нужно помнить о том, что блокада АВ-проведения имеет место не только в пределах АВ-узла.

 

Рис.1.1. АВ-блокада I степени: составляющие интервала АВ-проведения.

На фрагментах слева — задержка проведения между предсердиями и пучком Гиса; справа — подузловая задержка проведения. Длительность Н-потенциала — 5 мс. ВОПП — верхняя область правого предсердия; Гис — ЭГ пучка Гиса.

.