• на главную
  • Платье chatel горчица smart-company.ucoz.club.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Коттедж на выходные шоссе. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Мерцание предсердий

Как мы теперь понимаем, мерцание предсердий не является электрофизиологически однородным процессом, что видно при сравнении данных, полученных у различных больных или у одного и того же больного при последовательных исследованиях .

Причинные факторы в различной степени включают в себя органическое заболевание предсердий (которое обусловливает повышенный автоматизм, замедление внутрипредсердного проведения и гетерогенность рефрактерных характеристик), дисбаланс влияний вегетативной нервной системы , нарушения функции синусового узла и ишемию предсердий , а также повышенную уязвимость .

Известные симптоматические и гемодинамические эффекты мерцания предсердий были недавно всесторонне рассмотрены в обзорах Resnekov   и Abildskov , Millar и Burgess . По имеющимся сегодня данным, мерцание предсердий наблюдается у 7—10 % больных с острым инфарктом миокарда. Системная эмболия возникает у 30 % больных с хроническим мерцанием предсердий, тогда как у больных с эмболией и стенозом митрального клапана (одновременно) мерцание предсердий отмечается в 90 % случаев. Kastor   проанализировал методы лечения мерцания предсердий у больных, получавших дигоксин.

С терапевтической точки зрения как дигоксин, так и перорально назначенные антикоагулянты остаются наиболее приемлемым средством лечения больных с пароксизмальным или стабильным мерцанием предсердий. Альтернативное использование хинидиноподобных препаратов позволяет снизить число приступов в случаях пароксизмального мерцания предсердий и дает слабо выраженный профилактический эффект при интоксикации дигоксином . В этом отношении особенно полезен амиодарон.

Уровень дигоксина в плазме крови не всегда коррелирует с терапевтическим эффектом, особенно при наличии заболевания, сопровождающегося высокой температурой . Это отмечается и у некоторых больных с ускоренным проведением через АВ-узел, чувствительность которого может быть снижена в связи с угнетением проведения дигоксином. В обоих случаях одновременное назначение верапамила позволяет добиться либо кратковременного, либо долговременного улучшения желудочного ритма . Пропафенон и флекаинид эффективны при устранении спровоцированного мерцания предсердий во время электрофизиологического исследования; однако их эффективность при лечении хронического мерцания предсердий требует дальнейшего изучения.

Для лечения мерцания, возникшего впервые, применяется либо дефибрилляция, либо быстрая дигитализация. Восстановление синусового ритма с помощью дигоксина наиболее вероятно, если исходная частота возбуждений при мерцании достаточно высока, однако оно требует от 4 до 8 ч. Дигитализация предпочтительна в тех случаях, когда причинные факторы мерцания сохраняются в течение нескольких часов, так как после успешной дефибрилляции часто развиваются повторные приступы. Мы предпочитаем рассматривать необходимость дефибрилляции лишь после того, как угроза уже миновала. В случаях стойкого мерцания с плохим контролем желудочкового ответа все чаще используется хирургическое удаление АВ-узла .

Ритмы предсердно-желудочкового соединения

Сердечные ритмы, исходящие из предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) соединения (АВС) в виде одиночных экстрасистол, парасистол, медленного ритма ускользания и непароксизмальной тахикардии, являются наиболее хорошо изученными ритмами АВ-соединения. Другие, менее изученные варианты аритмии включают нарушения проведения (ложный АВ-блок) и реципрокные предсердные или желудочковые экстрасистолы, возникающие в результате проявляющейся или скрытой автоматической активности или задержки проведения в пределах области АВ-соединения. Кроме того, странные явления, наблюдаемые у больных с двумя путями проведения внутри АВ-узла, а также варианты псевдотахикардии, обусловленные интерполяцией атриовентрикулярных возбуждений в синусовые сокращения, делают АВ-соединение наиболее колоритной и изменчивой областью сердца с точки зрения нарушений ритма. Выраженная изменчивость собственно АВС обусловлена, во-первых, его центральной локализацией, расположением на перекрестке путей проводящей системы сердца, что обеспечивает его влияние на различные электрические импульсы, приближающиеся или проходящие через атриовентрикулярное соединение как в антероградном, так и в ретроградном направлениях, и, во-вторых, его способностью к развитию тахикардии или медленного ритма посредством повышения автоматизма и путем ре-энтри. Чувствительность АВ-узла к автономным влияниям обусловливает еще большее разнообразие и сложность АВ-ритмов.

Дедуктивный анализ каждой сложной аритмии требует рассмотрения всех возможных взаимодействий основного сердечного ритма с одним или несколькими из перечисленных выше АВ-феноменов. В этой главе мы попытаемся показать многообразные проявления АВ-ритмов и их удивительное взаимодействие с превалирующими сердечными механизмами.

.