• на главную
  • Вот здесь http://nprom.ru/promyshlennye-nasosy/ цена на центробежный насос невысокая.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Снегоход цены. http://trk-londonmall.ru/ кафе рядом с метро невский. Открытие представительства: . Кредит наличными без справок.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы являют­ся наиболее эффективным средством предотвращения внезап­ной смерти у больных с угрожающими жизни желудочковы­ми аритмиями. Толчком к их созданию послужили высокая эффективность наружной электрической дефибрилляции при купировании фибрилляции желудочков у больных с острым инфарктом миокарда в блоках интенсивного наблюдения, ле­чения и реанимации, с одной стороны, и значительная часто­та рецидивирования внебольничной фибрилляции желудочков после успешной реанимации — с другой.


В 70-е годы группа американских исследователей под руководством М. Mirowski впервые показала в эксперименте возможность успешной внутрисердечной дефибрилляции с помощью двух электро­дов, один из которых вводят трансвенозно в верхнюю полую вену, а другой фиксируют к эпикардиальной поверхности верхушки сердца (М. Mirowski и соавт., 1972). Первая им­плантация автоматического дефибриллятора в клинике была выполнена этими исследователями в 1980 г.

Устройство, методы имплантации и возможности автома­тических кардиовертеров-дефибрилляторов. Имплантируе­мый кардиовертер-дефибриллятор состоит из двух основных частей: генератора импульсов, в котором находятся источник энергии, конденсаторы, электронные схемы и память, и систе­мы электродов, контактирующих с сердцем. Источником энер­гии служат литиевые батареи, которых, в зависимости от типа устройства и частоты его активации, хватает на 3 года — 6 лет. Они позволяют наносить разряды от 1 (для стимуляции) до 750 В (для высокоэнергетической дефибрилляции). В послед­нем случае используются конденсаторы. Электроды обеспе­чивают диагностику тахиаритмий путем постоянного монито-рирования сердечного ритма, дефибрилляцию и кардиовер-сию, а в новых моделях — также проведение частой ЭКС для купирования тахиаритмий и учащающей — при брадиарит-миях. Используют различные конфигурации из 2—3 электро­дов, которые вводят внутрисердечно, фиксируют на эпикар­диальной поверхности сердца или под кожей. Если в более ранних моделях для установки электродов требовалась тора-котомия, то в современных устройствах их вводят трансве­нозным путем. В создаваемых под кожей туннелях электроды подводят к генератору, который имплантируют в создавае­мом для него кармане под кожей либо под мышцей в верхней части живота или, если позволяют размеры, под большой грудной мышцей слева. Масса генератора колеблется от 190 до 260 г, а его объем — от 113 до 165 см3.

В моделях первого поколения для выявления аритмий ис­пользовали биполярное отведение ЭКГ, для чего один электрод в форме спирали трансвенозным путем устанавливали в верх­ней полой вене, а второй, пластинчатый, фиксировали к эпи­кардиальной поверхности верхушки левого желудочка. Сигнал


к нанесению разряда подавался при уменьшении времени на­хождения сигнала ЭКГ на изолинии менее определенной зада­ваемой величины, что обеспечивало довольно хорошее распоз­ навание фибрилляции желудочков, но было менее пригодно для диагностики желудочковой тахикардии. Эти устройства были весьма громоздкими, весили 250 г и имели только одну функцию дефибрилляции. Они были рассчитаны лишь на 100 разрядов мощностью по 25—30 Дж и не программировались.

В моделях второго поколения выявление угрожающих жиз­ни желудочковых тахиаритмий основывается на слежении за частотой желудочкового ритма, пороговая величина кото­рой может задаваться при программировании в диапазоне ПО—200 ударов в 1 мин. При этом заранее устанавлива­ют также величину интервала времени между обнаружением тахикардии и зарядкой конденсаторов в пределах 2,5—10 с. Такая задержка при нанесении разряда позволяет избежать ненужной дефибрилляции при возникновении пробежек не­стойкой бессимптомной желудочковой тахикардии. Использо­вание двух пластинчатых эпикардиальных электродов — в об­ласти передней поверхности правого желудочка и заднебоко-вой поверхности левого — способствует уменьшению порога дефибрилляции. При значительной высоте этого порога при­бегают к имплантации третьего пластинчатого электрода.

Для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов треть­его поколения не требуется торакотомии. Это позволяет сни­зить операционную летальность с 3—4 % до менее чем 1 % и уменьшить продолжительность пребывания больного в стаци­онаре. В то же время имплантация таких устройств без тора­котомии сопряжена с большей частотой смещения электрода и его излома, а также ТЭВЛА. В одной из наиболее распрост­раненных систем Endotak используется трехполюсный подво­дящий электрический провод, который обычно вводят через подключичную вену. На его дисталыюм конце находится двухполюсный сенсорный электрод, который служит для рас­познавания тахиаритмий и проведения ЭКС. Для проведения кардиоверсии и дефибрилляции на этом подводящем элект­рическом проводе имеются два спиральных электрода. Про­ксимальный электрод, который находится на расстоянии 15 или 18 см от конца, устанавливают в правом предсердии, а


дистальный, на расстоянии 6 мм от конца — в области верхуш­ки правого желудочка. Однако у большинства больных для обеспечения максимально низкого порога дефибрилляции до­полнительно используют пластинчатый электрод, который под­шивают под кожу в области боковой поверхности грудной клетки слева, и с помощью специального Y -образного адапте­ра создают различные комбинации из этих электродов. Чаще всего наилучший результат обеспечивает присоединение к аноду одновременно подкожного и проксимального спирально­го электродов, а к катоду — дистального спирального электро­да. Если порог дефибрилляции остается недопустимо высоким, прибегают к торакотомии и подшиванию еще одного эпикар-диального   электрода.

В автоматических кардиовертерах-дефибрилляторах треть­его поколения ( Ventritex Cadence VI 10, Medtronic Jewel PCD , CPI Ventak PRx III , Telefronics Guardian 4211, Intermedics Res Q и др.) предусмотрены существенное усовершенствова­ние алгоритмов распознавания потенциально фатальных тахи­аритмий, их купирования и функции телеметрии. При мони-торировании ЭКГ в качестве критериев тахиаритмий исполь­зуют внезапность уменьшения величины сердечного цикла, что в большинстве случаев позволяет исключить синусовую тахикардию, и его устойчивость в пределах определенной программируемой величины (от 6 до 120 мс). Последнее по­вышает точность распознавания желудочковой тахикардии в отличие от тахисистолической формы мерцательной арит­мии. С помощью программатора задается также величина за­держки кардиоверсии и дефибрилляции (от 2,5 до 10 с) после распознавания тахиаритмий, отвечающей обоим критериям желудочковой тахикардии.

Ддя того чтобы, по возможности, свести к минимуму коли­чество электрических разрядов, вызывающих дискомфорт у больного, кардиовертер-дефибриллятор можно запрограмми­ровать на ступенчатый ответ. Купирование относительно мед­ленной (менее 200 в 1 мин) желудочковой тахикардии целе­сообразно начинать с частой ЭКС, которая в значительной части случаев обеспечивает восстановление синусового рит­ма. При ее неэффективности в течение определенного задан­ного времени или увеличении ритма под влиянием ЭКС авто-


матически активируется более агрессивная программа кардио-версии, начиная с разрядов относительно низкой мощнос­ти — до 20 Дж — с последующим ее повышением в пределах определенных заранее величин. Такой ступенчатый подход позволяет улучшить переносимость кардиоверсии. При выяв­лении фибрилляции желудочков сразу же активируется де­фибрилляция. При этом первоначальная энергия разряда обыч­но составляет около 30 Дж (700 В). При отсутствии эффекта предусмотрено нанесение до 6 повторных разрядов высокой энергии. Однако во многих случаях фибрилляция желудочков начинается с частой мономорфной желудочковой тахикар­дии, которая незамедлительно распознается и быстро купи­руется разрядом низкой энергии до ее трансформации в фи­брилляцию.

В современных устройствах для повышения эффективнос­ти электроимпульсной терапии используются двухфазные разряды (с положительной и отрицательной фазами). В отли­чие от однофазных они способствуют деполяризации больше­го объема миокарда, снижению порога дефибрилляции и, воз­можно, также уменьшению последующей дисфункции миокар­да. Для больных с сопутствующими брадиаритмиями вследст­вие дисфункции синусового узла и предсердно-желудочковой блокады используют аппараты с дополнительной функцией учащающей ЭКС (режим WI ).

Кроме сведений о заряде батареи и конденсаторов, предо­ставляемых имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилля-торами второго поколения, модели последних лет обеспечива­ют хранение информации о количестве эпизодов тахиарит-мии, их характеристике с указанием времени возникновения и эффективности проведенного лечения, а также данных о состоянии электродов (импедансе, пороге ЭКС и др.). Они также снабжены всем необходимым для проведения програм­мируемой ЭКС в целях индукции желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков без введения дополнительного электрода.

Во время имплантации кардиовертера-дефибриллятора и последующего наблюдения за больными определяют порог дефибрилляции, т. е. минимальную энергию разряда, которая стабильно устраняет фибрилляцию желудочков, индуцируемую


с помощью программируемой ЭКС или переменного тока. В этих целях несколько раз вызывают фибрилляцию желу­дочков с последующим нанесением разрядов дефибриллятора постепенно уменьшающейся мощности. При использовании разрядов двухфазной формы в большинстве случаев порог дефибрилляции составляет 10—15 Дж. Его повышению спо­собствуют дисфункция левого желудочка, его гипертрофия и терапия антиаритмическими препаратами, обладающими свой­ствами блокаторов быстрых Na + -каналов, прежде всего лидо-каином, мексилетином, флекаинидом, пропафеноном, а также пропранололом, верапамилом, амиодароном, хинидином и ди-зопирамидом. Наоборот, соталол и метаболит новокаинамида N -ацетилновокаинамид снижают этот порог. Поэтому на фоне терапии этими препаратами определение порога дефибрилля­ции следует проводить на пике их действия, а при изменениях в назначенной антиаритмической терапии повторять его из­мерение. Для гарантии 100 % ликвидации фибрилляции желу­дочков максимальную энергию разрядов дефибриллятора с по­мощью программатора устанавливают на 10 Дж выше порога (так называемый запас безопасности).

Клиническая эффективность. Современные показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов базируются на результатах оценки их клинической эффективности в репре­зентативных контролированных клинических исследованиях. Начало их расширенному применению в клинике было поло­жено после получения убедительных доказательств способно­сти этих устройств надежно купировать индуцируемые при ЭФИ и возникающие спонтанно желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Ранние проспективные контро­лированные исследования показали, что выживаемость боль­ных после имплантации кардиовертера-дефибриллятора по по­воду перенесенной стойкой симптоматичной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, у подавляющего большинства из которых отмечались выраженная хроничес­кая сердечная недостаточность и ФВ левого желудочка менее 40 %, к концу 1-го года составляла 84—97 % и к концу 5-го года —57—79 % { R . Fogoros , 1994). При этом частота внезап­ной сердечной смерти была чрезвычайно низкой — менее 3 % ( R . Winkle и соавт., 1989; A . Powell и соавт., 1993). По данным


M . Mirowski и соавторов (1983), при общепринятом медикамен­ тозном лечении она составляет 40—60 % за 3 года. При ретро­ спективном сравнении выживаемости в целом больных после имплантации кардиовертера-дефибриллятора и пациентов спе­циально подобранной контрольной группы, сопоставимой по возрасту, величинам ФВ, характеру нарушений ритма, забо­леваний сердца и лекарственной терапии (метод случай-кон­троль), в течение 3-летнего наблюдения в первом случае она оказалась выше примерно на 30 % ( D . Bocker и соавт., 1996). Существенным ограничением этого исследования, однако, яв­ляется отсутствие рандомизации, в связи с чем для импланта­ции кардиовертера-дефибриллятора могли невольно выби­рать более легких по другим параметрам больных.

При невозможности мониторирования ЭКГ в качестве кри­терия эффективности лечения использовали количество абор­тивных эпизодов внезапной смерти. К ним относили случаи активации дефибриллятора во время сна либо после предшест­ вовавшего предобморочного состояния или обморока. Как по­казали полученные результаты, величина фактической выжи­ваемости по сравнению с предполагаемой к концу 1 -го года на­ блюдения составила соответственно 97 и 90 %, 2-го года — 85 и 59 % и 3-го года — 39 и 31 % ( D . Bocker и соавт., 1992). К ин­ терпретации этих данных, однако, следует подходить с осто­рожностью ввиду возможности нанесения части разрядов при развитии нестойкой желудочковой тахикардии со стабильной гемодинамикой и даже при нераспознанной суправентрику-лярной тахикардии. С другой стороны, известны случаи связи возникновения аритмий с имплантацией кардиовертера-дефи­бриллятора (см. ниже).

Наиболее объективную оценку эффективности этих уст­ройств могут дать лишь результаты рандомизированных кон­тролированных исследований. В относительно небольшом исследовании CASH ( Cardiac Arrest Study Hamburg ), в кото­ром участвовали около 230 больных — жителей г. Гамбурга, перенесших внезапную остановку кровообращения, в груп­пе пациентов, получавших пропафенон, общая летальность и частота внезапной смерти оказались значительно выше, чем у пациентов, которым был имплантирован кардиовертер-де-фибриллятор ( J . Siebels и соавт., 1994). Результаты сравнитель-


ной эффективности этого немедикаментозного метода лече­ния и применения метопролола и амиодарона пока не опубли­кованы. По причине значительно более высокой выживаемос­ти после имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов по сравнению с медикаментозной антиаритмической терапией, подобранной под контролем ЭФИ, или, при рефрактерности к ней, — с хирургическим лечением досрочно закончили также исследование Е. Wever и соавторы (1995). Наиболее убеди­тельные доказательства преимущества применения автомати­ческого кардиовертера-дефибриллятора в плане улучшения прогноза у больных ИБС, перенесших симптоматичную же­лудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков с ФВ менее 40 %, перед антиаритмической терапией были получе­ны в уже упоминавшемся исследовании AVID / AVID clinical Trial Center , 1995), в котором участвовали 1016 больных. Его основными достоинствами являются использование кардио­вертеров-дефибрилляторов , имплантируемых трансвенозным путем, и наиболее эффективных в настоящее время антиарит­мических препаратов — амиодарона, применяемого эмпири­чески, или соталола, который назначали после оценки его эффективности с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ или ЭФИ. Полученные результаты позволили сделать вывод, что имплантацию кардиовертера-дефибриллятора сле­дует считать золотым стандартом в лечении больных, пере­несших внезапную остановку кровообращения.

Активно изучаются возможности использования этих уст­ройств для первичной профилактики потенциально фатальных желудочковых аритмий у больных высокого риска. Эффектив­ность такого подхода у перенесших инфаркт миокарда боль­ных с ФВ менее 35 %, нестойкой желудочковой тахикардией и индуцируемой при ЭФИ стойкой желудочковой тахикар­дией по сравнению с эмпирическим лечением амиодароном была показана в недавно закончившемся исследовании MADIT ( Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial , A . Moss и соавт., 1996), которое по этой причине было преждевременно прекращено после рандомизации 196 больных. На основании результатов этого исследования Администрация США по кон­тролю за пищевыми продуктами и лекарственными препара­тами одобрила применение автоматических кардиовертеров-


дефибрилляторов по данному показанию у группы больных, аналогичной по своим характеристикам контингенту, вклю­ченному в исследование MADIT . Уточнению эффективности этих устройств у больных ИБС с ФВ менее 35 % и наличием поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ, которым проведено аортокоронарное шунтирование, посвящено недав­но закончившееся проспективное рандомизированное исследо­вание CABG — PATCH ( Coronary Artery Bypass Graft — Implan ­ table Cardioverter — Defibrillator Study — Исследование эффек­тивности имплантации кардиовертера-дефибриллятора после аортокоронарного шунтирования). Оно было досрочно прекра­щено из-за невозможности обнаружить способность имплан­тации кардиовертеров-дефибрилляторов существенно улучшить общую выживаемость больных этой группы, несмотря на сни­жение частоты аритмической смерти почти на 50 %, из-за уве­ личения числа летальных исходов от других причин ( J . Bigger и соавт., 1997).

Уточнить место имплантации автоматических дефибрилля­торов в системе первичной профилактики внезапной смерти позволят результаты нескольких текущих многоцентровых исследований. В исследование MADIT - II планируется вклю­чить 700 больных, перенесших инфаркт миокарда с ФВ менее 30 %, независимо от наличия аритмий, с применением в кон­трольной группе общепринятой антиаритмической терапии. Оценке эффективности автоматических кардиовертеров-де­фибрилляторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, с ФВ менее 35 % и сниженной вариабельностью сердечного рит­ма посвящено исследование DINAMIT ( Defibrillator In Acute Myocardial Infartion Trial — Дефибрилляторы у больных с ост­ рым инфарктом миокарда). Наибольший интерес представля­ет, однако, исследование SCD - HeFT ( Sudden Cardiac Death in Heart Failure — Исследование внезапной смерти при сердеч­ной недостаточности), в котором будут сравниваться результа­ ты имплантации кардиовертера-дефибриллятора не только с лечением амиодароном, но также с применением плацебо у 2500 больных с застойной сердечной недостаточностью II — III класса по классификации NYHA и ФВ менее 35 %.

Современные показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора в целях вторичной профилактики угрожаю-


щих жизни желудочковых аритмий базируются на рекомен­дациях Американского кардиологического колледжа и Аме­риканской ассоциации кардиологов ( L . Dreifus и соавт., 1991) и Общества специалистов по ЭКС и электрофизиологии Се­верной Америки (М. Lehmann , S . Saskena , 1991). Показания к применению этих устройств для первичной профилактики внезапной смерти от аритмии основываются на представлен­ных выше результатах исследования MADIT (1996),

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана в следующих случаях:

А.  Для  вторичной  профилактики:

1)      больным, перенесшим фибрилляцию   желудочков   или
стойкую желудочковую тахикардию с нарушениями гемо­
динамики, не связанными обратимыми причинами, преж­
де всего:

а)    при невозможности использования ЭФИ или холте-
ровского мониторирования ЭКГ для контроля эффек­
тивности лечения, т. е. в случаях, когда индуцировать
стойкую желудочковую тахикардию или фибрилляцию
желудочков с помощью программируемой ЭКС не уда­
ется, или

б)     при отсутствии эффекта или непереносимости меди­
каментозной терапии, подобранной под контролем
ЭФИ либо холтеровского мониторирования ЭКГ, или

в)     при невозможности подавить индукцию стойкой же­
лудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков
с помощью медикаментозных препаратов, а также

г)     при невозможности выполнения катетерной или хи­
рургической абляции либо сохранения способности к
индукции желудочковой тахикардии или фибрилля­
ции желудочков после хирургического лечения;

2)     больным с обмороками, причина которых не установле­
на, когда при ЭФИ индуцируется стойкая желудочковая
тахикардия или фибрилляция желудочков, прежде всего:

а)     при неэффективности или непереносимости медика­
ментозной терапии, а также

б)     при невозможности выполнения либо неэффективнос­
ти катетерной или хирургической абляции.


Б. Для первичной профилактики: больным ИБС с дисфункцией левого желудочка и спонтанной нестойкой же­лудочковой тахикардией, у которых при ЭФИ индуцируется стойкая желудочковая тахикардия.

Имеется мнение, не являющееся, однако, общепринятым; о целесообразности имплантации кардиовертера-дефибрил­лятора также в случаях:

а)       фибрилляции желудочков или симптоматичной желу­
дочковой тахикардии, перенесенных в период с 3-х по 28-е
сутки острого инфаркта миокарда;

б)     наследственных заболеваний сердца, прежде всего гипер­
трофической кардиомиопатии, при отсутствии документиро­
ванных потенциально фатальных желудочковых аритмий, когда
семейный анамнез отягощен в отношении внезапной смерти,
Изучение эффективности такого активного подхода к лечению
этих категорий больных в контролированных исследовани­
ях не планируется, и, очевидно, вопрос об имплантации уст­
ройства в каждом из таких случаев следует решать индиви­
дуально.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не показа­на больным:

1)  со стойкой желудочковой тахикардией или фибрилляци­ей желудочков, обусловленной острой ишемией или инфарк­том миокарда, особенно при их возникновении в первые 2 сут инфаркта, а также вследствие таких обратимых причин, как нарушения электролитного обмена, токсические воздействия, ятрогенные факторы;

2)  с повторными обмороками неустановленной причины, у которых индуцировать стойкую желудочковую тахикардию невозможно;

3)  с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта;

4)  с непрекращающимися желудочковой тахикардией с очень частым ритмом и фибрилляцией желудочков, которые рефрактерны к медикаментозной терапии и ЭКС. Такие ви­ды тахиаритмии обычно вызывают многократные разряды им­плантированного дефибриллятора, которые, сопровождаясь дискомфортом для больного, не способны стойко купировать аритмию;


5) с тяжелыми соматическими заболеваниями, предполагае­ мая продолжительность жизни которых ограничена 6—12 мес, а также страдающим психическими расстройствами.

Осложнения.  К  наиболее  частым  ранним  осложнениям

имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов относятся:

1)  инфицирование устройства. Отмечается в 1—5 % случаев и обычно развивается постепенно в первые 1—2 мес после операции. Требует удаления всей системы;

2)  усугубление желудочковых аритмий. Имеет место пре­имущественно в первые 2 нед и может быть причиной смер­ти. При имплантации эпикардиальных электродов встречает­ся чаще, чем при использовании их трансвенозных систем. Предотвращение ненужных разрядов достигается путем тща­тельного подбора параметров распознавания угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий при программировании и применения сопутствующей антиаритмической терапии для подавления аритмий-триггеров. Препаратом выбора в таких случаях является амиодарон;

3)  осложнения, связанные с торакотомией, — перикардит, небольшие ателектазы легких, пневмония, пароксизмальная мерцательная аритмия;

4)  тампонада сердца, дислокация электрода (встречаются редко);

5} тромбозы и тромбоэмболии — тромбоз глубоких вен, инсульт, инфаркт миокарда.

Наиболее распространенные поздние осложнения связаны с нарушением функции устройства и частыми разрядами. Ос­новными техническими причинами нарушения работы авто­матического кардиовертера-дефибриллятора являются повреж­ дение проводников и нарушение их изоляции, которые могут вызывать нежелаемые разряды, нарушение распознавания аритмий и невозможность навязать искусственный водитель ритма при ЭКС. Значительно реже встречаются случайная инактивация устройства под воздействием электромагнитного поля и   преждевременная разрядка батареи.

Разряды дефибриллятора при отсутствии показаний отме­чаются у 30—40 % больных. Они обычно вызываются нару­шениями распознавания угрожающих жизни желудочковых аритмий, Отличить их от разрядов по показаниям при не-


прекращающихся желудочковой тахикардии и фибрилляции

желудочков вследствие острой ишемии миокарда, проаритми-ческого эффекта антиаритмических препаратов и нарушения функции электрода, с одной стороны, и часто рецидивирую­щих желудочковых тахиаритмий по типу электрического шторма —с другой, можно лишь с помощью анализа запи­сей сердечного ритма и его характеристик, извлеченных из памяти устройства. В обоих случаях рекомендуют временно инактивировать устройство, а затем его перепрограммировать и оптимизировать медикаментозную терапию в соответствии с характером предшествующей разряду аритмии.

Ведение больных после имплантации кардиовертера-де-фибриллятора. В течение 1-го года устройство активируется по показаниям примерно у 40 % больных, а впоследствии еще примерно у 10 % в год. Появление перед разрядом резкой слабости, дурноты или других симптомов является специфичес­ ким, но мало чувствительным признаком желудочковой тахи­кардии или фибрилляции желудочков. Большая часть обосно­ ванных разрядов приходится на ранние утренние часы. Уменьшению частоты активации устройства способствуют хирургическая реваскуляризация миокарда и сопутствующая терапия амиодароном и р-адреноблокаторами. Факт актива­ции кардиовертера-дефибриллятора после имплантации или ее отсутствия не имеет существенного прогностического зна­чения. Прогноз у таких больных определяется главным обра­зом выраженностью застойной сердечной недостаточности как основной причины смерти.

Несмотря на высокую антиаритмическую эффективность имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов в целом, у от­дельных больных предупредить внезапную смерть не удается. Ее причинами в таких случаях могут быть рефрактерная фи­брилляция желудочков, обусловленная выраженной ишемией миокарда и его дисфункцией, увеличение порога дефибрил­ляции, излом или смещение электрода, нарушение функции генератора, истощение заряда батареи, а также асистолия и электромеханическая диссоциация.

Больных с имплантированными кардиовертерами-дефиб-: рилляторами должны систематически наблюдать специалис- i ты. При каждом осмотре следует уточнять наличие симпто-


мов тахиаритмии, снимать информацию о разрядах и пред­шествовавших им нарушениях ритма из памяти устройства и оценивать состояние батареи. По показаниям определяют так­же функцию кардиоверсииг дефибрилляции и ЭКС (при ее на­ личии) с помощью ЭФИ и оценки величин порога дефибрил­ляции и ЭКС. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение электрода, но не его излом. При истоще­нии заряда источника тока производят замену генератора.

Одной из целей имплантации кардиовертера-дефибрилля-тора является возможность полной отмены антиаритмичес­ких препаратов. Это, однако, не всегда оказывается возмож­ным, и примерно у 40 % больных приходится прибегать к их применению. Показания включают подавление часто рециди­вирующих желудочковых и суправентрикулярных тахиарит­мии, вызывающих активацию устройства, и замедление ЧСС при желудочковой тахикардии, что позволяет в части случаев избежать потери сознания и нарушений гемодинамики и об­легчает купирование аритмии с помощью ЭКС. При назначе­нии медикаментозной терапии необходимо иметь в виду воз­можность ее влияния на порог дефибрилляции и производить его определение. Больные, перенесшие электрический шторм, нуждаются в срочной госпитализации в отделение или блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации для оценки возможных пусковых факторов (триггеров), оптимизации ан­тиаритмической терапии и решения вопроса о выполнении катетерной или (реже) хирургической абляции эктопического очага.

Наличие у больного имплантированного кардиовертера-дефибриллятора не мешает проведению сердечно-легочной реанимации. Выявление на ЭКГ фибрилляции желудочков свидетельствует о нарушении работы устройства и требует неотложной внешней дефибрилляции, которая не представ­ляет риска ни для больного, ни для медицинского персонала. При возможности кардиовертер-дефибриллятор лучше пред­варительно дезактивировать с помощью программатора или магнита, что, однако, не является обязательным.

Сильное внешнее электромагнитное излучение может вы­зывать дисфункцию устройства. Поэтому таким больным про­тивопоказана магниторезонансная томография. В случае при-


менения других лечебно-диагностических методов с использо­ванием электромагнитных излучателей, например ударно-вол­новой литотрипсии и электрохирургии, необходимо мони-торирование ЭКГ и наблюдение специалиста, готового при необходимости временно дезактивировать кардиовертер-де-фибриллятор и затем его реактивировать.

Дальнейшее развитие метода предусматривает прежде все­го совершенствование существующих устройств путем умень­шения их размеров, модификации электродов и формы тока для уменьшения расхода энергии и оптимизации алгоритма распознавания аритмий. Проводится большая работа по созда­нию двухкамерных дефибрилляторов, пригодных для купиро­вания пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, и включению в число функций устройства предеердной ЭКС для подавления суправентрикулярных тахиаритмий и лечения бра-диаритмий.

 

 

.