• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Электрокардиостимуляция

Общие вопросы ЭКС обсуждаются ниже в главе 4 (Блока­ды сердца). Настоящий раздел посвящен применению метода ЭКС для лечения и профилактики тахиаритмий. В этих целях используют как временную, так и постоянную ЭКС.


Для подавления суправентрикулярных и желудочковой та­хикардии существуют следующие методы ЭКС:

1)  асинхронная ЭКС с меньшей частотой, чем частота рит­ма при тахикардии. При этом импульсы ЭКС попадают в разные моменты сердечного цикла, пока один из них не про­никнет в цепь ри-энтри, вызвав изменение ее рефрактерно­го периода;

2)  ЭКС с частотой, большей частоты ритма при тахикардии. Предусматривает нанесение различного количества последо­вательных импульсов в серии с разными и часто меняющи­мися интервалами между отдельными импульсами и их сери­ями;

3)  программируемая ЭКС;

4)  парная ЭКС. В настоящее время ее используют редко. При выполнении ЭКС из предсердий второй импульс нано­сят сразу по окончании абсолютного рефрактерного периода после возбуждения миокарда первым импульсом так, чтобы, вызвав деполяризацию предсердий, он не мог быть проведен через предсердно-желудочковый узел. В результате увеличи­вается степень предсердно-желудочковой блокады, уменьша­ется частота сокращений желудочков и создаются условия для прерывания ри-энтри.

Показаниями к временной ЭКС являются:

1.  Купирование приступов суправентрикулярной тахикар­дии, обусловленных макрори-энтри: трепетания предсердий, предсердно-желудочковой узловой, реципрокной и предсерд-ной. Применяют частую асинхронную или программируемую ЭКС из предсердий. При тахикардии с участием предсердно-желудочкового узла можно использовать также желудочко­вую ЭКС. Эффективность метода существенно ограничивает возможность индукции фибрилляции (мерцания) стимулируе­мого отдела сердца. В связи с этим ЭКС из желудочков выпол­ няют относительно редко, а при синдроме Вольффа—Паркин-сона—Уайта с короткой, менее 300 мс, продолжительностью эффективного рефрактерного периода антеградного проведе­ния по добавочному предсердно-желудочковому пути метод вообще противопоказан.

2.  Купирование рецидивирующей стойкой желудочковой тахикардии.   Возможно  только   при   относительно   редком


ритме желудочков ввиду опасности перехода в фибрилляцию желудочков.

3. Предупреждение рецидивов желудочковой тахикардии на фоне брадикардии прежде всего типа пируэт, при нали­чии удлинения интервала ОТ. Эффективность ЭКС в этих случаях связана с уменьшением дисперсии рефрактерности в миокарде желудочков при увеличении частоты ритма.

Постоянную ЭКС у больных с тахиаритмиями используют в двух вариантах:

1.  Имплантация электрокардиостимулятора для предупреж­дения возникновения трепетания, а также мерцания предсер­дий, связанных с урежением сердечного ритма при синдроме слабости синусового узла. В настоящее время это основная область применения постоянной ЭКС у таких больных. Одна­ко помимо ЭКС по требованию проводят медикаментозную антиаритмическую терапию для удлинения продолжительнос­ти эффективного рефрактерного периода миокарда предсер­дий и подавления предсердных экстрасистол как возможных триггеров трепетания.

2.  Имплантация электрокардиостимуляторов, способных вы­ являть тахикардию и автоматически проводить частую стиму­ляцию для ее подавления. Применяют преимущественно при частых приступах суправентрикулярной тахикардии в случа­ях неэффективности медикаментозной терапии и невозмож­ности выполнения катетерной или хирургической абляции. Ввиду опасности индукции фибрилляции желудочков имплан­тацию автоматических устройств для частой ЭКС в целях по­давления приступов желудочковой тахикардии используют в единичных случаях и лишь при относительно редком желудоч­ковом ритме по данным мониторирования ЭКГ, что обычно до­ стигается с помощью сопутствующей медикаментозной тера­пии. Благодаря высокой эффективности катетерной абляции, получившей широкое распространение, ЭКС у больных с тахи­ аритмиями в последние годы применяют редко. На долю этого показания приходится менее 1 % всех случаев имплантации электрокардиостимуляторов. Успех автоматической частой ЭКС при пароксизмальных тахикардиях в значительной мере зависит от точности их дифференциальной диагностики с си­нусовой тахикардией и мерцанием предсердий, для чего, кро-


ме частоты ритма, учитывают внезапность его увеличения и устойчивость тахикардии. Перед имплантацией такого устрой­ ства необходимо удостовериться в отсутствии при частой ЭКС приступов стенокардии и ее эффективности при купировании тахикардии при предварительном ЭФИ. При применении час­той ЭКС для купирования суправентрикулярной тахикардии желательно обеспечить также возможность автоматической кардиоверсии и дефибрилляции, что является в настоящее время обязательным при имплантации электрокардиостимуля­тора для подавления эпизодов желудочковой тахикардии. В этих целях созданы современные модели автоматических кар-диовертеров-дефибрилляторов с функцией электрокардио­стимулятора (см. в соответствующем разделе).

Эффективность имплантируемых электрокардиостимуля­торов для частой стимуляции при тахиаритмиях относитель­но невелика и уступает таковой при применении радиочас­тотной катетерной абляции. Так, при анализе ее ближайших результатов у 291 больного с суправентрикулярной тахикар­дией они были оценены как отличные у 51 % и как хоро­шие — у 35 %. Через 5 лет эффект ЭКС сохранялся лишь у 60—80 % пациентов. Из 195 больных, которым электрокарди­остимуляторы были имплантированы по поводу желудочко­вой тахикардии, ближайшие отличные результаты отмечены у 53 % и хорошие — у 18 % { D . Fisher и соавт., 1988).

.