• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Проектирование домов, проектирование коттеджей. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция

Электрической кардиоверсией принято называть нанесе­ние разряда постоянного тока в проекции сердца, синхрони­зированное с зубцом R на ЭКГ, а дефибрилляцией — нанесение несинхронизированного разряда. Оба метода объединя­ются общими понятиями электроимпульсная терапия и при трансторакальном нанесении разряда — трансторакальная деполяризация. Последний термин используют реже.

Прохождение тока через грудную клетку вызывает депо­ляризацию всего возбудимого миокарда, что способствует устранению негомогенности продолжительности рефрактер­ного периода в его различных участках и прерыванию цирку­ляции возбуждения в цепи ри-энтри. Электроимпульсная те­рапия является высокоэффективным методом купирования всех суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, об­ условленных ри-энтри. Предполагают также, что она способ­на разряжать фокусы повышенного автоматизма и триггер-ной активности. Это, однако, окончательно не доказано, так как при большинстве подобных аритмий, например непарок-сизмальной предсердно-желудочковой узловой тахикардии и ускоренном идиовентрикулярном ритме, кардиоверсия не показана. Неэффективность кардиоверсии и дефибрилляции в ряде случаев обусловлена неспособностью электрического разряда вызывать деполяризацию критической массы клеток миокарда, от которой зависит поддержание циркуляции воз­буждения в цепи ри-энтри. Для предупреждения рецидива тахиаритмий после восстановления синусового ритма важное значение имеет устранение способствующих факторов, на­пример воспаления или выраженной дилатации полостей сердца.

Показания включают:

1)  трепетание и фибрилляцию желудочков. Электрическая дефибрилляция — метод выбора, с которого начинают лече­ние таких больных;

2)  стойкую желудочковую тахикардию. При наличии нару­шений гемодинамики (приступ Морганьи—Адамса—Стокса, артериальная гипотензия и/или развитие острой сердечной недостаточности) дефибрилляцию проводят незамедлительно, а при ее стабильности — после попытки купирования с помо­щью медикаментозных препаратов в случаях ее неэффектив­ности;

3)  суправентрикулярные тахикардии. Электрическую кар-Диоверсию выполняют по жизненным показаниям при про-


грессирующем нарушении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной антиарит­мической терапии, когда восстановление синусового ритма желательно и вероятность успеха кардиоверсии оценивается как высокая;

4) мерцание и трепетание предсердий — в тех же случаях, что и при суправентрикулярных тахикардиях.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием боль­ шинство специалистов считают тахиаритмию вследствие пере­ дозировки сердечных гликозидов, так как выполнение при этом электрической кардиоверсии может вызвать необрати­мую фибрилляцию желудочков. Относительными противопо­казаниями являются насыщение организма сердечными гли-козидами и гипокалиемия, которые сопряжены с повышен­ным риском возникновения осложнений электроимпульсной терапии (см. ниже). Вероятность восстановления и удержания синусового ритма значительно снижается при выраженной сердечной недостаточности и кардиомегалии, активном воспа­ лительном процессе в миокарде и значительной давности тахи­ кардии, прежде всего мерцания и трепетания предсердий. Однако каких-либо общепринятых критериев давности этих аритмий и размеров полостей сердца, при которых выполне­ние электроимульсной терапии не рекомендуется, не сущест­вует, и в каждом случае вопрос о целесообразности ее про­ведения решают индивидуально.

Методика. Плановую электрическую кардиоверсию вы­полняют утром натощак. Во избежание появления аритмий необходима предварительная коррекция гипокалиемии и на­рушений КОС. При отсутствии клинических признаков пере­дозировки сердечных гликозидов их отменяют только в день кардиоверсии. Вопрос о целесообразности применения фо­новой антиаритмической терапии амиодароном, хинидином или другими препаратами в целях повышения вероятности вос­ становления синусового ритма при устойчивых формах мерца­ния и трепетания предсердий в каждом случае решают инди­видуально (см. в соответствующих главах).

За 30 мин до манипуляции в качестве премедикации внут­римышечно вводят атропина сульфат и промедол. Непосред­ственно перед кардиоверсией налаживают связь с веной и


контроль ЭКГ, а также готовят все необходимое для проведе­ния экстренной сердечно-легочной реанимации. За 5—15 мин начинают ингаляцию кислорода. Для обезболивания с обеспе­чением амнезии используют титрованное внутривенное введе­ние тиопентал-натрия или диазепама. Электроды устанавлива­ют в переднезаднем или переднебоковом положении. При этом один из них прижимают к грудной клетке во втором-третьем межреберьях справа от правого края грудины, а второй подкла-дывают под спину больного в области угла левой лопатки либо помещают в области верхушки сердца. В обоих случаях ток проходит по длинной оси сердца, через большую часть его мас­сы, и лишь в минимальной степени — через костную ткань гру­дины и позвоночника, обладающую высоким импедансом.

Во всех случаях, кроме фибрилляции желудочков и желу­дочковой тахикардии с очень частым ритмом и (или) резко расширенными комплексами QRS , которая сопровождается на­рушениями гемодинамики, целесообразно синхронизировать нанесение разрядов с зубцом R на ЭКГ. Так как выраженность повреждения миокарда возрастает пропорционально увеличе­нию энергии разряда, у больных со стабильной гемодинами­кой величину разрядов повышают постепенно. Показано, что несколько разрядов малой мощности оказывают меньшее по­вреждающее действие на миокард, чем один разряд, мощность которого равна сумме энергии отдельных разрядов. За исклю­чением мерцания предсердий, в большинстве случаев супра-вентрикулярных тахиаритмий для их купирования достаточно применение разрядов мощностью 25—50 Дж. При мерцатель­ной аритмии электроимпульсную терапию обычно начинают с нанесения разрядов мощностью 50—ЮОДж и при необходи­мости повышают ее величину до 200 Дж, что позволяет добить­ся успеха в 95 % случаев. У больных с желудочковой тахикар­дией при стабильности гемодинамики рекомендуемая энергия первого разряда составляет 25—50 Дж и лишь в единичных случаях для получения эффекта ее приходится повышать до 100 Дж. При фибрилляции желудочков и желудочковой тахи­кардии с отсутствием пульса на периферических артериях проводят дефибрилляцию разрядами мощностью 200—360 Дж.

После электроимпульсной терапии у ряда больных отмеча­ется преходящее и обычно не выраженное повышение актив-


ности КФК и уровня калия в крови, главным источником ко­торых , однако, является не миокард, а скелетные мышцы.

Основные осложнения электроимпульсной терапии — арит­ мии и тромбоэмболии.

Среди аритмий наиболее часто встречается преходящая предсердная, предсердно-желудочковая узловая или желудоч­ ковая экстрасистолия, отчасти связанная с выходом К+ из кардиомиоцитов, которая обычно не требует лечения. Зна­чительно реже сразу после разряда возникает фибрилляция желудочков, обусловленная главным образом попаданием раз­ ряда в уязвимую фазу сердечного цикла, когда одна часть мы­шечных волокон находится в состоянии рефрактерности, а другая — успела выйти из него и разряд может вызвать ее воз­буждение. Нормальное распространение волны возбуждения в миокарде при этом нарушается, что создает благоприятные условия для развития фибрилляции желудочков. В большинст­ ве случаев ее причиной является нарушение синхронизации нанесения разряда. Значительно реже она связана с выражен­ной дисфункцией миокарда, повышенной концентрацией гли-козидов в крови и нарушениями электролитного обмена. При отсутствии явной гликозидной интоксикации такая фибрилля­ция желудочков практически в 100 % случаев легко устраняет­ся повторным разрядом дефибриллятора. У отдельных больных с тяжелыми сопутствующими нарушениями проводимости по­ сле нанесения электрического разряда, особенно высокой мощности, возникает асистолия с остановкой кровообращения. На этом фоне при ишемии или инфаркте миокарда могут раз­виться потенциально фатальные желудочковые аритмии.

Повышенный риск нормализационных тромбоэмболии от­мечается у больных с мерцательной аритмией, поэтому плано­ вой кардиоверсии должна предшествовать антикоагулянтная терапия, а перед экстренной трансторакальной деполяризаци­ей больным вводят гепарин. В связи с возможностью развития поздних тромбоэмболии лечение антикоагулянтами непрямого действия продолжают и после восстановления синусового рит­ма, как правило, не менее чем в течение 4 нед. Этот вопрос по­ дробно обсуждается выше.

При отсутствии иных показаний, при других суправентри-кулярных тахиаритмиях,  включая  чистое   (без  чередова-


ния с мерцанием) трепетание предсердий, антикоагулянтная терапия не требуется.

У больных с тяжелыми митральными и аортальными поро­ками сердца и резко выраженной дисфункцией левого желу­дочка описаны единичные случаи возникновения после элек­трической кардиоверсии отека легких и продолжительной артериальной гипотензии. По-видимому, этому способствуют преходящий кардиодепрессивный эффект электрического то­ка большой мощности, отсроченное восстановление функции левого предсердия и перегрузка жидкостью перед процедурой. У больных с имплантированными электрокардиостимулято­рами возможно нарушение их функции и преходящее либо стойкое повышение порога стимуляции, вероятно, вследствие ожога миокарда вокруг эндокардиального электрода. Поскольку повышение порога стимуляции может развиваться постепен­но, рекомендуют проводить его контроль в динамике в течение 2 мес. Хотя имплантированный кардиовертер-дефибриллятор надежно защищен от повреждения наружным электрическим разрядом, как и у больных с электрокардиостимулятором, по­следний рекомендуется наносить на расстоянии не менее 12 см от устройства.

Несмотря на возможность описанных осложнений, электри­ческая кардиоверсия и дефибрилляция при правильном прове­дении имеют ряд преимуществ перед медикаментозным купи­рованием тахиаритмий. К ним относятся быстрота восстанов­ления ритма, отсутствие таких возможных серьезных побоч­ных эффектов, как возникновение потенциально фатальных аритмий в неконтролируемых условиях и значительное усугуб­ ление дисфункции миокарда, а также минимальное значение правильности разграничения желудочковой и суправентрику-лярной тахикардии, что часто представляет значительные труд­ ности в ургентных случаях.

.