• на главную
  • Информация о ясли сад malenkaya-strana.garcom.kz.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Аренда видеооборудования: http://www.plasmaorion.ru . Информация, : советы.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Дифференциальная диагностика при тахикардии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

Тахикардия с узкими (< 0,12 с) комплексами QRS включает различные формы суправентрикулярной тахикардии. В зависимости от места образования их можно разделить на две большие группы — пред-сердные, возникновение которых происходит без участия предсердно-желудочкового узла, и тахикар­дии, в образовании которых принимает участие предсердно-желудочковый узел. К первой относятся разные варианты синусовой и предсердной тахикар­дии, мерцание и трепетание предсердий, а ко вто­рой — предсердно-желудочковая узловая тахикардия, реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия, связанная с функционированием добавочных прово­дящих путей, и непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения. Следует от­метить, что большинство из этих форм суправентри­кулярной тахикардии может сопровождаться также уширением комплекса QRS . Вопросы их дифферен­циальной диагностики в таких случаях будут рассмо­трены в следующем разделе этой главы.

Значение объективного клинического обследова­ния для распознавания отдельных форм суправент­рикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS относительно невелико. В ряде случаев, однако, оп­ределение характера артериального пульса, пульса­ции шейных вен, звучности I тона и стабильности величины АД может дать полезную информацию (табл. 54).



 


Дифференциальная диагностика при тахикардии базирует­ся на данных ЭКГ в 12 отведениях и в сложных случаях уточ­няется в ходе ЭФИ с помощью программируемой ЭКС с ре­гистрацией внутрисердечной ЭКГ. Алгоритм распознавания отдельных форм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS по данным стандартной ЭКГ представлен на схеме 4.

Анализ ЭКГ при тахикардии целесообразно начинать с оценки ритма желудочков, что позволяет сразу выделить ва­рианты тахикардии с неправильным желудочковым ритмом, Его причинами являются изменчивость протяженности петли ри-энтри или изменения степени предсердно-желудочковой блокады. Первое характерно для мерцательной аритмии и многофокусной предсердной тахикардии, а второе отмечает­ся в части случаев трепетания предсердий. Различить эти три формы аритмии можно путем определения частоты и пра­вильности предсердного ритма (см. схему 4), а также формы предсердных комплексов.

Правильный ритм желудочков с минимальными колеба­ниями величины интервала R R характерен для синусовой тахикардии, однофокусной предсердной тахикардии и форм тахикардии, в образовании которых принимает участие пред-сердно-желудочковый узел. При наличии видимых предсерд­ных зубцов ценную информацию для дифференциальной ди­агностики этих форм суправентрикулярной тахикардии дает выявление сопутствующей тахикардии неполной предсерд­но-желудочковой блокады 2:1, 3:1 и т. д. Сохранение тахикар­дии, несмотря на предсердно-желудочковую блокаду, харак­терно для разных вариантов предсердной тахикардии, в отли­чие от тахикардии с участием преде ердн о-желудочкового уз­ла, которая возможна только при предсердно-желудочковом проведении 1:1. Ввиду важности этого признака при тахикар­дии с проводимостью типа 1:1 полезно попытаться вызвать преходящую предсердно-желудочковую блокаду с помощью вагусных проб, например массажа сонного синуса или внут­ривенного введения медикаментозных препаратов, прежде всего аденозина.

Следует отметить, что нарушение предсердно-желудочко­вой проводимости в виде предсердно-желудочковой диссоци-


ации может отмечаться при непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения, обусловленной повышением его автоматизма. При этом частота ритма желу­дочков больше, чем предсердий, и при возникновении желу­дочковых захватов он становится неправильным.

Как и в случае суправентрикулярной тахикардии с непра­вильным желудочковым ритмом, дифференциальная диагнос­тика тахикардии с сопутствующей предсердно-желудочковой блокадой основывается на частоте предсердного ритма (см. схему 4). Дополнительным отличительным признаком трепе­тания предсердий (типичного варианта) может служить ха­рактерная графика зубцов F в отведениях II , III и aVF .

При дифференциальной диагностике суправентрикуляр-ных тахикардии с предсердно-желудочковой проведением 1:1 целесообразно учитывать расположение зубца Р относи­тельно зубцов R предшествующего и последующего комплек­сов QRS . В зависимости от этого выделяют формы тахикар­дии, при которых интервал R Р короче, чем интервал РR , и ее виды, для которых характерно обратное соотношение этих интервалов, т. е. R Р > РR .

Более короткий интервал R F по сравнению с F R весь­ма характерен для ортодромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, или предсердно-желудочковой та­хикардии с так называемым быстрым добавочным проводящим путем, и типичного (медленно-быстрого) варианта предсердно- желудочковой узловой тахикардии. В первом случае, однако, при левосторонней локализации добавочного предсердно-желу­ дочкового пути продолжительность интервала R — P увеличива­ ется и становится равной величине РR , иногда даже превы­шая ее, за счет большего расстояния, которое преодолевает импульс, распространяясь по сократительному миокарду. Из­редка R Р < P — R отмечается также при предсердной тахи­кардии. Это бывает лишь в случаях замедленной предсердно-желудочковой проводимости.

Отдифференцировать эти три формы суправентрикуляр­ной тахикардии помогает оценка полярности зубцов Р в от­ведениях II , III и aVF . Они отрицательные во всех случаях предсердно-желудочковой узловой тахикардии и в большей части случаев реципрокной тахикардии. При предсердной та-



 


хикардии полярность этих зубцов варьирует в зависимости от локализации источника ритма, но чаще они положительные.

При тахикардии с отрицательными зубцами Р на вероятную реципрокную предсердно-желудочковую тахикардию указыва­ют наличие электрической альтернации, а также, в большин­стве случаев, признаков преждевременного возбуждения же­лудочков при синусовом ритме. Ее отличает от предсердно-же-лудочковой узловой тахикардии также увеличение интервала R Р более 70 мс. В сложных случаях уточнить диагноз позво­ляет только ЭФИ. При этом реципрокную предсердно-желу­дочковую тахикардию можно индуцировать и купировать с по­мощью желудочковых импульсов, что удается крайне редко при предсердно-желудочковой узловой тахикардии и невоз­можно при предсердной. Существенные отличия имеет также последовательность активации правого предсердия, ствола пуч­ка Гиса и желудочка, определяемая при регистрации внутри-сердечной ЭКГ.

Большая продолжительность интервала R F по сравне­нию с интервалом F R характерна для постоянной формы реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, или та­хикардии с медленным добавочным проводящим путем, ати­пичного (быстро-медленного) варианта предсердно-желудоч­ковой узловой тахикардии, а также предсердной и синусовой тахикардии. При этом для тахикардии с участием предсердно-желудочкового узла, прежде всего предсердно-желудочковой узловой, характерны отрицательные зубцы Р в отведениях II , III и aVF , тогда как при синусовой тахикардии (пароксизмаль-нойг типа ри-энтри, и непароксизмальной) они всегда положи­тельные, а при предсердной — положительные в большинстве случаев. Отрицательные зубцы Р в этих отведениях могут от­мечаться, однако, в нечастых случаях предсердной тахикардии из нижней части правого предсердия, вблизи предсердно-же-лудочкового узла. Точно определить локализацию предсерд-ных импульсов и их механизм можно только с помощью ЭФИ.

Зубцы F не дифференцируются примерно у половины больных со стойкой суправентрикулярной тахикардией, Та­кая картина наиболее характерна для типичного варианта предсердно-желудочковой узловой тахикардии, когда зубцы Р накладываются на комплекс QRS . При этом они часто вы-


зывают деформацию конечной части желудочкового комплек­са с появлением псевдозубца г в отведении Vt и (или) новых зубцов S в отведениях IIt III и aVF . Однако эти изменения можно обнаружить только при сравнении ЭКГ во время при­ступа тахикардии с ЭКГ, снятой при синусовом ритме до воз­никновения нарушения ритма или после его купирования.

Менее характерно отсутствие видимых зубцов Р для орто-дромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, при которой оно обусловлено изменениями их полярности и очень низкой амплитудой. По этой причине зубцы Р не уда­ется также обнаружить на ЭКГ в отдельных случаях пред-сердной тахикардии. Следует отметить, что при правильном ритме желудочков отсутствие видимых зубцов Р, как правило, указывает на предсердно-желудочковое проведение 1:1с фик­сированным положением предсердных зубцов относительно комплекса QRS .

.