• на главную
  • Усилитель интернет "Eurolink".
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Услуги производства, , вся Поцелуй меня с разбегу - я за деревом стою. Божественная .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Постоянная ЭКС

В начале 60-х гг. единственным показанием к постоянной ЭКС было наличие приобретенной предсердно-желудочковой блокады с приступами Морганьи — Адамса — Стокса. Впослед-* ствии они значительно расширились, чему в значительной ме­ре способствовало техническое совершенствование устройств. В настоящее время наибольшее число ЭКС имплантируют по поводу дисфункции синусового узла. Метод применяют также у ряда больных с хроническими блокадами ножек пучка Ги-са, рефлекторными обмороками кардиоингибиторного типа и врожденной полной предсердно-желудочковой блокадой. Новой перспективной областью использования ЭКС являет­ся коррекция нарушений кардиогемодинамики при симпто­матичном течении гипертрофической кардиомиопатии с об­струкцией в выносящем тракте левого желудочка и дилата* ционной кардиомиопатии с выраженной застойной сердеч­ной недостаточностью.

Используемые в клинической практике современные показа* ния к постоянной ЭКС базируются на рекомендациях Объе­диненного комитета Американского крадиологического кол­леджа и Американской ассоциации кардиологов 1991 г.; ( L . Dreifus и соавт., 1991). Согласно этим рекомендациям, выде­ ляют абсолютные показания, когда необходимость применения данного метода не вызывает сомнений, относительные показа­ния, когда ЭКС используют часто, однако ее эффективность и целесообразность применения представляются не столь оче­видными, и ситуации, в которых ЭКС не показана. Настоящие рекомендации обсуждаются в разделах, посвященных каждому из рассматриваемых заболеваний, и представлены в табл. 31.



 



 


Относительными противопоказаниями к постоянной ЭКС являются неблагоприятный ближайший прогноз для жизни вследствие таких тяжелых сопутствующих заболеваний, как онкологические или деменция.

Технические аспекты метода. Электронный электрокардио­стимулятор состоит из двух частей — импульсного генератора и одного или двух проводников. Импульсный генератор, выра­ батывающий посылаемые в сердце электрические импульсы, включает в себя источник питания (батарею) и электронную схему. На смену цинково-ртутным батареям, использовавшимся в первых моделях ЭКС, в последние годы пришли литиево-йодные, которые благодаря своей надежности и большей вели­ чине ресурса ознаменовали значительный шаг вперед в разви­тии этого метода. Хотя со временем, вследствие потребления обоих химических элементов в происходящей между ними ре­ акции, напряжение на выходе батареи постепенно снижается, что используется для контроля за величиной ее ресурса и при­ближением времени замены, оно остается достаточно высоким в течение более чем 90 % жизни источника питания. По­скольку каждый электрокардиостимулятор взаимодействует с больным по-разному, заранее предсказать, каков будет его ре­сурс в каждом случае, невозможно.

В современных моделях ЭКС электронные схемы обеспе­чивают обратную связь посылаемых генератором сигналов со спонтанной электрической активностью сердца с помощью специального контура слежения за его ритмом. Система про­граммирования различной степени сложности позволяет из­менять ритм и другие функции электрокардиостимулятора желаемым образом, что способствует оптимизации адаптации работы устройства к состоянию сердечно-сосудистой системы и ее потребностям в данный момент. В этих целях использу­ют специальный программатор, который помещают на груд­ную клетку больного над имплантированным генератором.

К основным программируемым функциям и параметрам ЭКС относятся:

—   нижний предел частоты искусственного водителя ритма;

—   верхний предел частоты искусственного водителя ритма;

—   предсердно-желудочковый интервал — интервал от на-


чала зубца Р спонтанного или навязанного ритма до подачи импульса к желудочкам;

—   продолжительность рефрактерного периода желудоч­ков — времени от желудочкового импульса электрокардио­стимулятора или улавливания им спонтанного возбуждения желудочков, в течение которого желудочковый канал не реа­гирует на воспринимаемые электрические сигналы;

—   продолжительность рефрактерного периода предсер­дий — то же применительно к предсердиям;

—   чувствительность предсердного и желудочкового кана­лов — минимальная амплитуда импульсов спонтанной депо­ляризации предсердий и желудочков, которые воспринима­ются электрокардиостимулятором;

—■ величина энергии на выходе предсердного и желудоч­кового каналов — напряжение, сила тока и продолжитель­ность генерируемых электрических сигналов;

—   режим ЭКС: АОО, АА1Г ААТ, VOO , WI , WT , VDD , DDIF DDD (подробнее см. ниже);

—   параметры реализации функции увеличения частоты ис­кусственного ритма в ответ на активацию сенсорного меха­низма: время достижения максимальной частоты стимуляции, время, за которое частота навязанного ритма уменьшается до ее нижнего предела, и др.

Электрические сигналы от генератора проводятся к сердцу посредством специальных проводников (электродов). Они же осуществляют передачу импульсов спонтанного возбуждения миокарда к воспринимающему электронному устройству гене­ратора. В настоящее время используют в основном устанав­ливаемые трансвенозно эндокардиальные электроды. Эпи(мио)- кардиальные электроды, для имплантации которых требует­ся торакотомия, находят весьма ограниченное применение, главным образом в тех случаях, когда невозможна трансве­нозная ЭКС.

Эндокардиальиый электрод представляет собой гибкий про­ водник из нержавеющей стали или ее специальных сплавов, устойчивых к образованию трещин и коррозии, покрытый изоляционным материалом на основе полиуретана. Его соеди­нительный конец прикрепляется к импульсному генератору, а дистальный помещается в предсердие или желудочек, обычно


правые. Фиксация проводника к эндокарду может быть пас­сивной, когда он запутывается в трабекулах благодаря своей особой форме (наличию специальных отростков и др.), или ак­ тивной, когда хирург ввинчивает его конец в ткань.

Различают два основных вида проводников — одно- и двухполюсные. Однополюсные имеют на своем дистальном конце только один стимулирующий электрод — катод, в то время как анод находится на корпусе генератора. Двухполюс­ный проводник снабжен вторым электродом в виде кольца, расположенным на 1—2 см проксимальнее первого, который может находиться либо в той же полости сердца, что и пер­вый, либо в соседней. При этом катодом может служить как дистальный, так и проксимальный электрод. Из-за меньшего расстояния между электродами регистрируемый на ЭКГ с по­верхности тела импульс ЭКС при использовании двухполюс­ного проводника имеет значительно меньшую амплитуду, чем при проведении ЭКС с помощью однополюсного проводника, что часто значительно затрудняет его распознавание. В части моделей электрокардиостимуляторов предусмотрена возмож­ность перепрограммирования двухполюсной системы навя­зывания искусственного ритма на однополюсную. Благодаря усовершенствованию технологии современные двухполюсные проводники имеют меньший диаметр, чем более ранние об­разцы, и практически не отличаются по величине от однопо­люсных. Недостатками однополюсных проводников являются: 1) чересчур высокая чувствительность, из-за чего внесердеч-ные электрические сигналы, например потенциалы скелетных мышц, и импульсы реполяризации желудочков (зубцы Т) могут ошибочно восприниматься как сигналы возбуждения миокарда с соответствующей реакцией на выходе; 2) близость анода к скелетным мышцам, что может вызывать их подергивание при работе электрокардиостимулятора.

Имплантацию электрокардиостимулятора выполняют под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгенов­ским аппаратом. Эндокардиальный электрод обычно вводят в правые отделы сердца с помощью специального пластикового интродюсера через v . cephalica или подключичную вены, ре­же — через наружную или внутреннюю яремные либо бедрен­ную. Под рентгенологическим контролем его устанавливают в


области верхушки правого желудочка или у стенки правого предсердия, часто в его ушке. Очень важным является обес­печение хорошего и устойчивого контакта электрода с эндо­кардом , о чем судят по форме внутрисердечной электрокар­диографической кривой и величине порога стимуляции. Для регистрации внутрисердечной ЭКГ наружный конец провод­ника соединяют с грудным электродом. ЭКГ из верхушки пра­вого желудочка имеет вид rS , причем 5 > г, а о хорошем сопри­ косновении электрода с эндокардом свидетельствует появление подъема сегмента ST и инверсии зубца Т. В отличие от этого при попадании электрода в венечный синус или перфорации им стенки правого желудочка доминирующим зубцом желу­дочкового комплекса становится зубец R , подъем сегмента ST отсутствует и зубец Т положительный.

При определении оптимального положения стимулирую­щего электрода, кроме формы внутрисердечной электрокар­диографической кривой, руководствуются также измерениями порога стимуляции как наименьшей величины подаваемого им­ пульса (в вольтах), на которую миокард отвечает сокращением, видимым на ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место с хорошей графикой ЭКГ, Желаемые величины порога стимуляции для импульсов длительностью 0,5 мс находятся в пределах 0,3—1 Б, а сила тока при этом со­ставляет от 0,3 до 2 мА. После завершения выбора оптимально­ го положения электрода определяют и регистрируют его импе­ данс либо при непосредственном измерении, либо расчетным путем (обычно в пределах 250—1000 Ом). Величина этого пока­ зателя находится в обратно пропорциональной зависимости от площади конца электрода.

При двухкамерной ЭКС в режиме DDD в сердце вводят два проводника: один — в предсердие, другой — в желудочек, используя для доступа одну и ту же вену или разные.

Для имплантации генератора создают карман под кожей или под большой грудной мышцей в верхней части грудной клетки. К генератору подсоединяют проводник, и после про­верки функции устройства ткани послойно ушивают. Совре­менные электрокардиостимуляторы плоские, легкие и имеют небольшие размеры, так что после имплантации они почти незаметны.


Продолжительность пребывания в стационаре после опе­рации обычно составляет 2—3 сут. В течение первых 24 ч же­лательно мониторирование ЭКГ. В некоторых клиниках боль­ным без приступов Морганьи—Адамса—Стокса в анамнезе имплантацию электрокардиостимулятора проводят амбулатор- но. Перед выпиской обязательно дают на руки информацию о типе электрокардиостимулятора, его режиме, результатах тес­тирования, проведенного при имплантации (порог стимуляции, импеданс и др.), и запрограммированных специальных функ­циях и параметрах.

Режим ЭКС и их выбор в каждом случае. При асинхрон­ной ЭКС, которая может быть желудочковой ( VOO ), предсерд-ной (АОО) или двухкамерной ( DOO ) — рис. 42, а, г, ж, генера­тор не воспринимает импульсы, вырабатываемые миокардом, посылая к нему сигналы с постоянной заданной частотой. При двухкамерной ЭКС (режим DOO ) стимуляция желудочков происходит после стимуляции предсердий с определенной за­данной задержкой, которая носит название предсердно-же-лудочкового интервала. В настоящее время выпуск работаю­щих только в асинхронном режиме электрокардиостимулято­ров прекращен как устаревших. Этот режим, однако, зало­жен в программу программируемых устройств и может вре­менно использоваться /ая устранения осложнений, связанных с повышенной чувствительностью восприятия импульсов. Пе­реход ЭКС в асинхронный режим вызывает также действие магнитного поля, что находит применение при проверке рабо­ты генератора.

При однокамерной ЭКС по требованию (типа demand ) из желудочков (режимы WI и WT ) и предсердий ( AAI , ААТ) генератор посылает сигналы, реагируя на импульсы, выраба­тываемые в соответствующей камере сердца.

Желудочковая ингибируемая система ЭКС (ре­жим WI , рис. 42, б] в настоящее время имеет наиболее ши­рокое распространение. При этом программируются 2 пара­метра: нижний предел частоты искусственного водителя рит­ма и продолжительность рефрактерного периода желудочков. ЭКС включается при снижении частоты спонтанного ритма желудочков ниже предельно допустимой. Если она больше, генератор, зафиксировав очередной собственный комплекс


QRS , тормозит выход электрического сигнала, а таймер с этого момента начинает слежение за частотой ритма и отсчет ре­фрактерного периода. Если очередной импульс спонтанного желудочкового ритма возникает до окончания рефрактерно­го периода ЭКС, он не воспринимается и не переставляет таймер контроля за частотой ритма.

ЭКС в режиме WI в большинстве случаев довольно эф­фективна в отношении повышения МОС у больных с бради-кардией в состоянии покоя, но имеет ряд существенных не­достатков. К ним относятся:

—   отсутствие физиологической синхронизации возбужде­ния и сокращения желудочков и предсердий, что может при­водить к развитию так называемого синдрома ЭКС (подроб­нее см. ниже);

—   невозможность адекватного увеличения ЧСС при физи­ческой нагрузке у больных со сниженным хронотропным ре­зервом;

—   появление пауз, обусловленных торможением посылки электрических импульсов в случаях ошибочного восприятия сигналов, не связанных с деполяризацией желудочков, в ка­честве комплексов QRS из-за повышенной чувствительности соответствующего канала. Этот недостаток в значительной степени устранен в последних моделях электрокардиостиму­ляторов благодаря совершенствованию используемого в них алгоритма программирования.

Желудочковая индуцируемая система ЭКС (ре­жим WT , рис. 42, в) была популярной в конце 60-х годов, од­нако в последнее время используется редко. Этот режим обес­печивает посылку желудочку электрического сигнала как при отсутствии очередного желудочкового комплекса спонтанного ритма по истечении заданного временного предела, так и сра­зу после восприятия комплекса QRS . Попадая в абсолютный рефрактерный период, он не вызывает дополнительного воз­буждения миокарда желудочков. Преимуществом режима VVT является отсутствие возможных проблем, связанных с повышенной чувствительностью следящего канала. В настоя­щее время, однако, благодаря повышению надежности рабо­ты последнего, это не столь актуально. Существенными недо­статками остаются быстрота расходования заряда батареи и



 



 



 


трудности интерпретации ЭКГ, на которой основывается кон­троль за работой электрокардиостимулятора, из-за деформа­ции комплексов QRS спонтанного ритма импульсами, посыла­емыми стимулятором.

Предсердная ингибируемая система ЭКС (режим AAI ) является самым распространенным видом однокамер­ной предсердной ЭКС, которая используется при дисфункции синусового узла. Она функционирует подобно соответствую­щей желудочковой системе, обеспечивая, однако, сохранение синхронизации предсердного и желудочкового ритмов и пред­сердной надбавки. Поскольку этот режим не предупреждает возникновения брадикардии в случае развития предсердно-желудочковой блокады, перед имплантацией электрокардио­стимулятора необходим тщательный контроль состояния пред-сердно-желудочковой проводимости с применением частой предсердной ЭКС. Ввиду отсутствия функции слежения за воз­буждением миокарда желудочков, при возникновении желу­дочковых экстрасистол посылка электрокардиостимулятором предсердного сигнала не тормозится, что может усугубить неупорядоченность сокращений сердца.

Предсердная индуцируемая ЭКС (режим ААТ) устарела и сейчас не используется.

Двухкамерные ЭКС в режиме по требованию включают следующие разновидности: DVI , DDI , VDD и DDD .

При последовательной предсердно-желудочко-вой ингибируемой из желудочка ЭКС (режим DVI ) генератор посылает импульсы как в предсердие, так и в же­лудочек ( D ) с определенной фиксированной задержкой (пред-сер дно-желудочковый интервал), но воспринимает только сиг­налы, вырабатываемые желудочком ( V ), которые вызывают торможение генерируемых стимулятором предсердных и же­лудочковых импульсов и переустановку таймера. Таким об­разом, искусственный ритм предсердий и желудочков имеет одинаковую частоту. Этот режим позволяет избежать ретро­градного проведения импульсов от желудочков к предсерди­ям в случаях сохраненной желудочково-предсердной прово­димости. Его существенным недостатком является отсутствие канала слежения за спонтанным возбуждением предсердий, из-за чего в них могут возникать два конкурирующих ритма


и, как следствие, предсердные аритмии. По этой причине ре­жим DVI в настоящее время редко используется для длитель­ной ЭКС, хотя остается программируемой опцией во многих двухкамерных моделях.

Последовательная предсердно-желудочковая, не-синхронизированная с зубцом Р ЭКС с восприя­тием сигналов, генерируемых обеими камерами сердца (режим DDI , рис. 42, з) представляет собой усовер­шенствованный режим DVI . Благодаря добавлению канала вос­приятия спонтанной электрической активности предсердий об­ разование конкурирующих предсердных ритмов становится невозможным. Синхронизация возбуждения {и сокращения) предсердий и желудочков, однако, отсугствует, и, поскольку электрокардиостимулятор способен реагировать на входящие импульсы только путем торможения, заданный нижний предел частоты ритма желудочков равен его верхнему пределу, т. е^ увеличения ЧСС при повышении частоты синусового ритма не­ возможно, Сказанное можно продемонстрировать на следуют щем примере. Предположим, что запрограммированный ниж*-ний предел частоты ритма 60 в 1 мин, или 1000 мс, а предсерд- но-желудочковый интервал — 200 мс. Если зубец Р синусового ритма регистрируется досрочно, к примеру, через 500 мс по­ сле навязанного ЭКС желудочкового комплекса, по истечении заданного предсердно-желудочкового интервала очередной им­ пульс ЭКС к желудочкам не будет послан, так как время, со­ответствующее фиксированному нижнему пределу частоты ритма, еще не прошло (500 мс + 200 мс < 1000 мс). Этот им­пульс будет послан лишь через 300 мс, в результате чего ин­тервал между возбуждением предсердий и желудочков в дан­ном сердечном цикле удлинится до 500 мс. В клинике режим DDI используется относительно редко, главным образом у боль­ ных, нуждающихся в двухкамерной ЭКС, которые страдают частыми предсердными аритмиями.

Синхронизированная с ритмом предсердий желудочковая ингибируемая ЭКС (режим VDD , рис. 42, и) обеспечивает стимуляцию только желудочков, реагируя на сигналы, вырабатываемые обеими камерами сердца. Эта реакция выражается либо в торможении посылки импульсов к желудочкам при их своевременном спонтанном возбуждении,


либо в навязывании искусственного водителя ритма желудоч­ков в случае отсутствия их спонтанной деполяризации по ис­течении заданного предсердно-желудочкового интервала по­сле очередного зубца Р синусового ритма. При отсутствии последнего электрокардиостимулятор посылает сигнал к же­лудочкам по истечении нижнего предела частоты ритма, функционируя при этом в режиме VVI .

Следует отметить, что при ЭКС в режиме VDD программи­руется также верхний предел частоты ритма предсердий, на который электрокардиостимулятор реагирует посылкой сигна­ ла к желудочкам. Он обычно задается в пределах 120—175 в 1 мин, что не допускает резкого учащения желудочкового ритма при развитии предсердных аритмий. Наличие нижнего предела частоты ритма порядка 50—70 в 1 мин обеспечивает сохранение адекватной ЧСС при возникновении синусовой брадикардии или нарушения функционирования канала вос­приятия спонтанного предсердного ритма. К преимуществам этого режима можно отнести также возможность использова­ния одного электрода. Недостатком ЭКС в режиме VDD яв­ляется отсутствие канала стимуляции предсердий, поэтому больной не защищен от гемодинамических последствий сину­совой брадикардии в случае ее развития. В связи с этим при­менение данного режима ЭКС дает наилучшие результаты при предсердно-желудочковых блокадах, не сопровождающихся поражением синусового узла с его дисфункцией.

Двухкамерная ЭКС с реагированием на сигна­лы, воспринимаемые из обеих камер сердца, как ингибированием, так и индукцией посылки им­пульсов (режим DDD , рис. 42, к) — практически универ­сальный и наиболее физиологичный из всех режимов ЭКС. Ее программируемые параметры включают нижний и верх­ний пределы частоты ритма, предсердно-желудочковый ин­тервал и период рефрактерности канала, воспринимающего предсердные импульсы, после возбуждения желудочков, На­личие последнего позволяет избежать восприятия ретроград­ного возбуждения предсердий, способного инициировать ус­тойчивую предсердно-желудочковую тахикардию. Сумма его величины и величины предсердно-желудочкового интервала, обозначаемая как общий рефрактерный период предсердий,


определяет максимальную частоту стимуляции желудочков при наличии частого спонтанного ритма предсердий. По­скольку при нестабильном ритме предсердий она может быть достаточно велика, режим DDD не рекомендуют использо­вать у больных, страдающих приступами мерцания и трепе­тания предсердий и предсердной тахикардии. В некоторых моделях универсальных электрокардиостимуляторов для та­ких случаев предусмотрено автоматическое переключение с режима DDD на режим DDIr при котором функция привязы­вания стимуляции желудочков к ритму предсердий отсутст­вует, или на однокамерную желудочковую стимуляцию в ре­жиме WI .

При возникновении спонтанного возбуждения предсердий и желудочков до истечения нижнего предела частоты ритма оба канала тормозятся и импульсы электрокардиостимулято­ром не генерируются, Если к этому времени спонтанное воз­буждение предсердий отсутствует, осуществляется последова­тельная предсердно-желудочковая ЭКС. Генератор посылает к предсердиям импульс, который вызывает их деполяризацию и начинает отсчет предсердно-желудочкового интервала. Если до истечения этого интервала наступит спонтанное возбужде­ние желудочков, посылки к ним импульса электрокардиости­мулятором не произойдет. При восприятии устройством спон­ танного зубца Р до истечения желудочково-предсердного ин­ тервала, определяемого нижним пределом частоты ритма ми­нус предсердно-желудочковый интервал, выход сигнала по предсердному каналу затормозится, и начнется отсчет пред­сердно-желудочкового интервала. Если до окончания послед­него признаки возбуждения желудочков будут отсутствовать, активируется выход импульса по желудочковому каналу. Таким образом, при нормальном функционировании электрокардио­стимулятора в режиме DDD могут отмечаться 4 вида ритма сердца: 1) синусовый; 2) только предсердная ЭКС; 3) последо­ вательная предсердно-желудочковая ЭКС и 4) синхронизиро­ванная с зубцом Р желудочковая ЭКС. Этот режим является оптимальным для больных с предсердно-желудочковыми бло­кадами и неизмененной функцией синусового узла. Его эф­фективность значительно уменьшается при наличии синдро­ма слабости синусового узла и предсердных аритмий, а так-


же снижения хронотропного резерва синусового узла при физической нагрузке.

Сохранение физиологической синхронизации возбуждения и сокращения предсердий и желудочков увеличивает ударный выброс в покое на 15—25 %. Этого, однако, недостаточно для обеспечения оптимального МОС при физической нагрузке, особенно значительной, когда в физиологических условиях он возрастает на 200—300 %. Поэтому важное значение при посто­ янной ЭКС имеет увеличение частоты желудочкового ритма в соответствии с ростом потребности тканей в кислороде и пита­ тельных веществах. Этой возможностью обладают режимы VDD и DDD , при которых, однако, величина прироста ЧСС пол­ ностью зависит от функции синусового узла как физиологиче­ ского датчика. При подверженности предсердным тахиаритми- ям, особенно мерцанию предсердий, и наличии дисфункции синусового узла, что часто встречается у больных пожило­го возраста, эффективность такой ЭКС значительно снижает­ся. Это побудило к созданию надежных искусственных чувст­вительных элементов, способных вызывать увеличение частоты навязанного ритма до запрограммированного верхнего преде­ла с разной (также программируемой) скоростью, т. е. за боль­ший или меньший период времени. Подобным образом про­граммируется и время, за которое частота ритма ЭКС возвра­щается к исходной и (или) минимальной, определяемой ее заданным нижним пределом.

Возможность увеличения частоты искусственного ритма, обозначаемая буквой R в IV позиции, придается режимам WI , AAI , DDI и DDD .

ЭКС в режиме VVIR является оптимальной при сни­жении хронотропного резерва сердца при физической нагруз­ке у больных с брадикардией и сопутствующими предсердны-ми аритмиями (мерцанием предсердий и др.). Как и ЭКС в ре­жиме WI , она противопоказана при наличии ретроградного желудочково-предсердного проведения и (или) возникнове­нии при попытке желудочковой ЭКС нарушений гемодина­мики (так называемом синдроме ЭКС). Следует отметить, что однокамерная ЭКС в режиме W 1 R не должна подменять двух­камерную синхронизированную с зубцом Р ЭКС у больных с нормальной функцией синусового узла.


ЭКС в режиме AAIR показана больным с дисфункци­ей синусового узла и снижением его хронотропного резерва при интактной предсердно-желудочковой проводимости. У таких пациентов она обеспечит сохранение синхронности со­кращения предсердий и желудочков и достаточный прирост ЧСС при физической нагрузке.

Режим DDIR позволяет при необходимости увеличить частоту ритма желудочков до указанного верхнего предела, что невозможно при режиме DDL Как и последний, он наибо­лее показан больным с предсердно-желудочковой блокадой и дисфункцией синусового узла, страдающим пароксизмальны-ми суправентрикулярными аритмиями. В настоящее время, однако, режим DDIR используют только временно при воз­никновении этих аритмий с переключением на режим DDDR сразу после их купирования.

Режим DDDR как практически универсальный является оптимальным для больных с сочетанием предсердно-желудоч­ковой блокады и дисфункции синусового узла и (или) тех, у которых однокамерная желудочковая ЭКС вызывает наруше­ния гемодинамики, имеющих хронотропную недостаточность. Подобно режиму DDD его нельзя использовать при мерцании и трепетании предсердий.

Для активации канала частотной адаптации искусственно­го ритма разработан ряд датчиков, которые регистрируют из­менения различных физиологических показателей при физи­ческой нагрузке. Среди них наибольшее распространение в настоящее время получили датчики, встраиваемые в стан­дартные проводники для ЭКС, реагирующие на вибрацию, изменения минутной вентиляции легких и продолжительнос­ти интервала Q — T .

Детектор вибрации представляет собой пьезоэлектричес­кий кристалл или акцелерометр, прикрепленный к внутрен­ней поверхности корпуса генератора. Первый реагирует толь­ко на движения вверх-вниз, а второй — также на движения вперед-назад. Оба датчика нефизиологичны и могут вызывать тахикардию в состоянии покоя, например при вибрации в движущемся транспорте.

Более специфичную реакцию обеспечивает регистрация минутной  вентиляции легких,  которая  находится  в  прямо


пропорциональной зависимости от уровня обмена веществ в организме. Это достигается путем измерения напряжения на конце находящегося в сердце проводника, по которому гене­ратор каждые 15 мс пропускает ток силой 1 мА, что позво­ляет рассчетным путем определить трансторакальный импе­данс между концом электрода и корпусом стимулятора, ве­личина которого тесно коррелирует с объемом и частотой дыхания. Использование такого датчика позволяет в большин­стве случаев достигать более высоких величин ЧСС, чем с по­мощью детектора вибрации, на что, однако, требуется больше времени. Оба датчика имеют одинаково высокую надежность при длительной (многолетней) эксплуатации.

Величина интервала Q Т оценивается от сигнала электро­кардиостимулятора до конца зубца Т на внутрижелудочковой ЭКГ, регистрируемой с помощью стандартного однополюсно­го электрода. Зависимость от активности симпатической части вегетативной нервной системы и концентрации катехолами-нов в крови позволяет с успехом использовать этот показатель для регуляции частоты ритма электрокардиостимулятора.

В стадии разработки находятся специальные датчики, реа­гирующие на изменения УОС, скорости повышения давления в правом желудочке ( dP / dt ), величины периода предызгнания, насыщения кислородом, температуры и рН смешанной веноз­ной крови. Хотя изменения этих показателей хорошо отража­ют сущность физиологических процессов при физической на­грузке, значительное влияние на них оказывают также многие распространенные в пожилом возрасте патологические про­цессы, в частности застойная сердечная недостаточность. По­этому их использование для регуляции ЧСС в зависимости от уровня физической активности требует создания сложных ал­горитмов, которые часто не позволяют избежать значительной инерционности. Недостатком является также необходимость использования специальных дополнительных проводников.

Рекомендации по выбору оптимального режима постоян­ной ЭКС представлены в табл. 32.

Влияние режима ЭКС на прогноз. Интерес к этой пробле­ме возник после опубликования результатов рандомизирован­ного проспективного исследования М. Rosengvist и соавторов (1988), которые впервые показали, что у больных с дисфунк-



 



 


цией синусового узла проведение ЭКС в режиме AAI в сред­нем в течение 4 лет сопровождалось значительно меньшей, чем при ЭКС в режиме WI , частотой возникновения мерца­тельной аритмии (соответственно 7 % и 47 %), застойной сер­ дечной недостаточности (соответственно 15 % и 37 %) и леталь­ ного исхода в целом (соответственно 8 % и 23 %); р < 0,005. Сходные данные были получены в ряде последовавших ретро­спективных исследований при сравнении результатов ЭКС, предусматривавшей сохранение систолы предсердий (режи­мы AAI , DVI или DDD ), и однокамерной желудочковой ЭКС ( J . Hesselson и соавт., 1992; D . Hayes и соавт., 1996, и др.). При анализе течения и исходов дисфункции синусового узла у 20 948 больных, которым проводили ЭКС, режим DDD / DDDR оказался независимым предиктором выживаемости ( G . La ­ mas и соавт., 1994). О тенденции к уменьшению числа леталь­ных исходов и частоты инсультов в подгруппах больных с дис­ функцией синусового узла и предсердно-желудочковыми бло­кадами при ЭКС в режиме DDDR по сравнению с таковыми при использовании режима WIR свидетельствуют и предвари­тельные результаты закончившегося недавно проспективного рандомизированного исследования PASE ( PAsemaker Selection in the Elderly — Выбор ЭКС у пожилых, G . Lamas и соавт., 1996). Окончательно ответить на вопрос о сравнительной эф­фективности двухкамерной и однокамерной желудочковой


ЭКС в плане влияния на общую летальность, частоту мерца­тельной аритмии, инсультов и застойной сердечной недоста­точности позволят текущие проспективные, строго рандоми­зированные исследования: у больных с дисфункцией синусо­вого узла — MOST { MOde Selection Trial — Исследование вы­бора метода ЭКС), у больных с предсердпо-желудочковой блокадой II — III степени — UK PACE ( United Kingdom Pacing And Cardiac Events study — Исследование ЭКС и сердечно-со­судистых осложнений в Великобритании) и у тех и других — СТОРР ( Canadian Trial of Physiologic Pacing — Канадское ис­следование физиологичной ЭКС), которые должны охватить в общей сложности около 5000 больных.

Характер изменений на ЭКГ в 12 отведениях при ЭКС за­висит от локализации электрода, которая определяет последо­вательность распространения волны возбуждения по миокарду. При предсердной ЭКС электрод может прилежать к различ­ным участкам правого предсердия, особенно при использова­нии его активной фиксации. Поэтому форма зубцов Р, следу­ющих за импульсами ЭКС в виде вертикального отклонения, может быть самой разной.

При желудочковой ЭКС после спайка, соответствующего импульсу электрокардиостимулятора, отклонение электрокар­диографической кривой возвращается к изолинии постепенно, по мере рассеивания энергии тока при его распространении в тканях. В случаях отсутствия желудочкового ответа это мо­жет создавать обманчивое впечатление наличия низкоампли­тудного комплекса QRS , а при инициировании деполяризации желудочков вызывает деформацию начальной части комплекса QRS . При ЭКС из верхушки правого желудочка комплексы QRS навязанного ритма имеют графику полной блокады левой нож­ ки пучка Гиса с резким отклонением влево электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Если стимулирующий элек­ трод располагается в области выходного тракта правого желу­дочка, графика блокады левой ножки сочетается с отклонени­ем электрической оси сердца вправо. О нахождении электрода в сонном синусе свидетельствует изменение формы комплек­сов QRS , как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Продол­жительность комплексов QRS навязанного ритма обычно со­ставляет   0,12—0,18   с.   Большая   продолжительность  может


быть обусловлена тяжелыми диффузными заболеваниями мио­ карда, гиперкалиемией и влиянием антиаритмических препара­ тов IA и III классов.

При возбуждении желудочков или предсердий частично от собственного водителя ритма и частично от сигнала элек­трокардиостимулятора регистрируются сливные комплексы QRS . Это может отмечаться при нормальной работе электро­кардиостимулятора в случаях совпадения обоих импульсов во времени, когда генератор не успевает уловить возникнове­ние спонтанного возбуждения миокарда и затормозить посыл­ку своего сигнала. Вариантом нормального функционирования электрокардиостимулятора в режиме по требованию может быть также образование псевдосливных комплексов QRS . При этом импульс стимулятора попадает на окончание спонтанной деполяризации миокарда желудочков и не влияет на ее тече­ние.

Желудочковые комплексы спонтанного ритма, которые ре­гистрируются у больных при проведении постоянной ЭКС по требованию, часто имеют глубокие отрицательные зубцы Г, генез которых неясен. О такой особенности необходимо по­мнить во избежание гипердиагностики ишемии и инфаркта миокарда, а также различных хронических заболеваний мио­карда.

Осложнения ЭКС могут быть 3 видов: 1 — связанные с про­цедурой имплантации электрокардиостимулятора; 2 — связан­ ные с некоторыми режимами ЭКС; 3 — нарушения нормаль­ной работы электрокардиостимулятора.

Осложнения, которые могут возникать в связи с имплантацией электрокардиостимулятора, вклю­чают:

1)  возможные осложнения пункции вены — пневмоторакс, гемоторакс, предсердно-желудочковая фистула, подкожная эм­ физема, повреждение плечевого сплетения, образование гема­томы. Во избежание последнего за 2 сут до и в течение 2 сут после операции рекомендуют прекратить антикоагулянт!-гую те­ рапию;

2)  перфорацию сердца проводником. У части больных она протекает бессимптомно, проявляясь лишь повышением по­рога стимуляции и появлением графики блокады правой нож-


ки пучка Гиса на ЭКГ. Более характерно, однако, возникно­вение сокращений межреберных мышц при ЭКС, боли в грудной клетке, шума трения перикарда. Появление выпота в полости перикарда может угрожать развитием тампонады сердца. При подозрении на перфорацию сердца необходимо провести рентгенографию грудной клетки и эхокардиогра-фию. Если ее наличие не вызывает сомнений, следует осторож­но переставить эндокардиальный электрод, что в большинстве случаев не вызывает осложнений;

3) тромбоз верхней полой, подключичной вен, правого пред­сердия или правого желудочка, который может стать причи­ной ТЭВЛА;

4) излом проводника и нарушение целости его изоляции вследствие повреждения при установлении. Могут возникать также спустя более или менее длительное время. Требуют за­мены проводника. Заподозрить эти осложнения и отличить их от проявлений дислокации (смещения) стимулирующего элек­трода позволяют измерения порога стимуляции и импеданса проводника (табл. 33);


5) дислокацию (смещение) электрода. Не всегда определя­ется при рентгенографии в двух проекциях. В настоящее вре­мя благодаря совершенствованию приспособлений для пас­сивной и активной фиксации встречается редко;

6) суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Могут возникать в первые 24—48 ч после имплантации электро­кардиостимулятора из-за раздражения субэндокардиальных участков миокарда концом проводника. Обычно представля­ют собой экстрасистолы, имеющие на ЭКГ такую же форму, как комплексы навязанного ритма, так как возникают в одной и той же области миокарда. В большинстве случаев не требуют лечения и проходят самостоятельно;

7) электрическую стимуляцию грудной мышцы и (или) диа­ фрагмы. Последняя обычно связана с дислокацией электрода. При однополюсной ЭКС возникает чаще, чем при двухполюс­ной. Устранить неприятные ощущения позволяют уменьшение напряжения на выходе электрокардиостимулятора и (или) дли­ тельности импульсов, перепрограммирование однополюсной ЭКС на двухполюсную или изменение положения электрода. Следует иметь в виду, что стимуляция грудной мышцы может быть проявлением нарушения целости изоляции проводника, утечки тока в месте его соединения с генератором или эрозии защитного покрытия генератора;

8) инфекцию в месте имплантации генератора и проводни­ка, реже — общую инфекцию с лихорадкой и положительными результатами посева крови. Возникает менее чем в 2 % случа­ев и требует извлечения всей системы ЭКС.

К осложнениям, связанным с использованием определенных режимов  ЭКС,  относятся:

1) синдром ЭКС. Является возможным осложнением одно­камерной желудочковой ЭКС, в основе которого лежит от­сутствие нормальной синхронизации сокращений желудоч­ков и предсердий. При этом отсутствие предсердной над­бавки приводит к снижению МОС и АД, что в случаях со­хранения ретроградного желудочково-предсердного проведе­ния сопровождается повышением давления на путях притока к желудочкам (в легочных и системных венах и в малом кру­ге кровообращения) вследствие ретроградного возбуждения и сокращения предсердий при закрытых предсердно-желу-;


дочковых клапанах. Больных беспокоят слабость, одышка, быстрая утомляемость, головокружение и обмороки. При кли­ническом обследовании можно обнаружить ортопноэ, арте­риальную гипотензию, застойные хрипы в легких, выражен­ную пульсацию шейных вен (так называемые пушечные волны а) и печени, периферические отеки. Если систола желудочков происходит при открытых предсердно-желудочковых клапа­нах, выслушивается систолический шум митральной и трику-спидальной недостаточности. Следует отметить, что проявле­ния синдрома ЭКС могут развиваться при ЭКС не только в режиме WI , но и в режиме WIR , причем в последнем слу­чае они подчас достигают большей выраженности. Синдром ЭКС легко устраняется при восстановлении нормальной по­следовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков, что достигается при переходе на ЭКС в режиме DVI или DDD ;

2)  индукция предсердных или желудочковых аритмий при попадании импульса электрокардиостимулятора, работающе­го в асинхронном режиме ( VOO , AOO ) или в режиме DVI (предсердные аритмии) в уязвимую фазу сердечного цикла. Во избежание этих осложнений данные режимы для постоян­ной   ЭКС в   настоящее время практически   не используют;

3)  индукция устойчивой предсердно-желудочковой тахи­кардии, опосредуемой ЭКС. При сохранении ретроградного желудочково-предсердного проведения (через предсердно-же-лудочковый узел или добавочный предсердно-желудочковый проводящий путь) желудочковая экстрасистола вызывает депо­ляризацию предсердий, что дает начало отсчету предсердно-желудочкового интервала, в результате чего следующий желу­дочковый импульс инициируется через более короткий пери­од времени. Предупредить возникновение этой тахикардии позволяет увеличение программируемого периода рефрактер­ное™ предсердного канала после деполяризации желудочков. В части моделей электрокардиостимуляторов это осуществ­ляется автоматически для каждого одного сердечного цикла, следующего за желудочковой экстрасистолой, которую рас­познает воспринимающее устройство с помощью специаль­ного алгоритма. Устойчивое удлинение периода рефрактернос-ти предсердного канала может быть нежелательным, так как


сопряжено со снижением верхнего предела частоты искус­ственного водителя ритма.

Нарушения нормальной работы электрокардиот стимулятора могут быть обусловлены:

1)  снижением чувствительности восприятия импульсов, ге­нерируемых миокардом;

2) повышением чувствительности восприятия импульсов, что приводит к улавливанию ненужных сигналов и как следствие — к неадекватной реакции генератора;

3) нарушением желудочкового или предсердного захвата;

4) нарушением посылки электрокардиостимулятором сиг­налов к сердцу.

Снижение чувствительности восприятия импульсов био­электрической активности миокарда (зубцов Р и/или комплек­сов QRS ) может быть связано со снижением их амплитуды и изменениями формы (уширением), либо с нарушениями це­лости или работы электрокардиостимулятора, Любой нормаль­ но функционирующий ЭКС не улавливает часть предсердных и желудочковых экстрасистол, при которых вектор деполяри­зации миокарда имеет меньшую величину, чем при нормаль­ном распространении волны возбуждения. Снижению чувст­вительности способствуют острый инфаркт миокарда, дила-тация полостей сердца и нарушения электролитного обмена. Возможные технические причины включают неудачное поло­жение стимулирующего электрода (изначально или в резуль­тате его дислокации), нарушение целости изоляции проводника, разрыв в контуре восприятия и истощение источника пита­ния. Снижение чувствительности восприятия входящих сигна­лов проявляется отсутствием реакции на них, т. е. при боль­шинстве используемых в настоящее время режимов ЭКС — отсутствием торможения посылки импульсов, что хорошо вид­ но на обычной ЭКГ. Иногда ложное впечатление о подобной дисфункции ЭКС может создавать появление сливных желу­дочковых комплексов. При обнаружении проявлений снижен­ной чувствительности ЭКС ее повышают с помощью пере­программирования.

Ненормально высокая чувствительность восприятия импуль­ сов приводит к появлению пауз в ЭКС вследствие торможения


посылки им импульсов в ответ на улавливание лишних сиг­ налов кардиального или экстракардиального генеза. К пер­вым относятся зубцы Т при ЭКС в режиме WI и зубцы R и Р при ЭКС в режиме AAI , а ко вторым — потенциалы скелет­ных мышц, лежащих под генератором, внешние электромаг­нитные или радиоволны и сигналы, генерируемые в пределах системы ЭКС — при частичном изломе проводника, утечке тока от генератора, повреждении изоляции. Среди много­численных источников внешнего электромагнитного излуче­ния, которые могут улавливаться электрокардиостимулятором и вызывать его перепрограммирование и эффект прикладыва­ния магнита, наибольшую опасность представляют электро­дуговая сварка, электроплавильные печи, моторы с искрящи­мися щетками, электрокаутер и магниторезонансная томогра­фия (последние таким больным противопоказаны). Рекоменду­ ют также не находиться в непосредственной близости от электростанции, радиолокационных установок и радио- и телевизионных передатчиков. Современные бытовые электро­приборы, включая микроволновые печи, электродрель, элек­тропилу, электробритву и другие, как правило, не влияют на работу электрокардиостимулятора. Если все же какое-то воз­действие произошло, что больной может почувствовать по возникновению головокружения или неопределенного недо­могания, оно будет кратковременным и исчезнет после от­ключения электроприбора или увеличения расстояния от не­го. Особенности проведения электрической дефибрилляции у таких больных приведены в соответствующей главе.

При стойком повышении чувствительности воспринимаю­щего контура электрокардиостимулятора его перепрограмми­руют на более низкую чувствительность. В неотложных слу­чаях при отсутствии программатора для устранения этого яв­ления ЭКС временно переводят в асинхронный режим путем помещения над генератором магнита.

Нарушение захвата желудочков или предсердий прояв­ляется отсутствием их ответа в виде деполяризации на им­пульс электрокардиостимулятора, нанесенный вне периода рефрактерности. Об этом судят по эпизодическому или по­стоянному отсутствию на ЭКГ после регистрации потенциа­лов ЭКС комплексов QRST или зубцов Т.


Основными причинами отсутствия желудочковых или пред-сердных захватов являются:

1)   неудачное положение электрода, в том числе из-за его
дислокации или перфорации;

2) уменьшение напряжения посылаемого генератором сигна­ ла ниже порога стимуляции в результате утечки тока в месте излома проводника или нарушения целости изоляции либо вследствие истощения запаса питания;

3) повышение порога стимуляции, например в связи с вощ никновением инфаркта миокарда, тяжелых нарушений мета-! болизма, развитием фиброза в миокарде в области нахожде­ния электрода, а также под воздействием некоторых лекарст­венных препаратов, в частности антиаритмических IA и III классов и антидепрессантов.

Коррекция данного нарушения работы электрокардиости­мулятора состоит прежде всего в устранении его причины. К повышению напряжения посылаемых сигналов путем пере­программирования прибегают лишь при невозможности ре­шить проблему другим путем, так как это сопряжено с ускск ренным расходованием ресурса батареи.

Нарушение посылки сигналов к серду распознается по от* сутствию на ЭКГ части или всех потенциалов электрокардио- стимулятора. К его основным причинам относятся:

1)  излом проводника;

2) нарушение контакта проводика с генератором;

3) полное истощение питания;

4) повышенная чувствительность восприятия импульсов на входе. В последнем случае при помещении магнита над гене­ратором можно видеть появление потенциалов электрокардио­стимулятора, работающего в асинхронном режиме, чего не отмечается в трех первых ситуациях. Для восстановления нор­мальной работы электрокардиостимулятора необходимо устра­ нить причину дисфункции.

Наблюдение за больным с имплантированным электро­кардиостимулятором и контроль за его работой. Все боль­ные, которым проводят постоянную ЭКС, должны системати­чески наблюдаться специалистом для раннего выявления воз­можной дисфункции электрокардиостимулятора и ее устра­нения.    В   большинстве   клиник  контрольное   обследование


назначают каждые 3—6 мес, а при появлении признаков исто­щения питания — каждый месяц. При этом обязательно реги­стрируют ЭКГ в 12 отведениях — исходную и после прикла­дывания магнита, что позволяет оценить функции стимуляции и восприятия спонтанного ритма. Для двухкамерных электро­кардиостимуляторов определение этих функций отдельно для предсердий и желудочков обычно требует использования про­грамматора. Постепенное уменьшение чувствительности каж­дого из каналов до тех пор, пока он не утрачивает способности к восприятию вырабатываемых сердцем импульсов, позволяет количественно оценить порог чувствительности. Важное зна­чение имеет также измерение порога стимуляции путем за­программированного последовательного снижения амплитуды каждого n -ного посылаемого генератором сигнала на опреде­ленную величину (например, 0,3 В). На ее снижение ниже пороговой указывает исчезновение желудочковых или пред-сердных захватов на ЭКГ. Систематический контроль по­рога стимуляции позволяет постоянно корректировать напря­жение электрических сигналов на выходе для обеспечения наиболее экономного режима расходования питания электро­кардиостимулятора и максимального продления жизни ба­тареи.

Обязательной частью обследования является измерение частоты ритма искусственного водителя в поле магнита, уменьшение которой служит индикатором истощения источ­ника энергии.

При появлении у больного жалоб, которые могут быть вы­званы нарушением работы электрокардиостимулятора, прово­дят холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет вы­явить преходящие нарушения восприятия или генерирования импульсов и эпизоды тахиаритмий и подтвердить или исклю­чить их связь с беспокоящими больного симптомами. Анализ данных мониторирования ЭКГ при физических нагрузках раз­личной интенсивности, которые выполняет больной в течение дня, может помочь также оптимизировать выбор программы учащения ритма при двухкамерной ЭКС в режиме DDDR .

При признаках дисфункции электрокардиостимулятора или появлении подозрений на такую возможность проводят рент­генографию грудной клетки в двух проекциях для выявления


видимых нарушений целости проводника и генератора, кон­такта между ними, а также местоположения электрода. В от­дельных случаях при невозможности определить характер де­фекта с помощью неинвазивного исследования прибегают к хирургической ревизии всей системы.

.