• на главную
  • http://srub37.ru/ срубы из иванова.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Канализационные насосные станции в Твери.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Асистолия желудочков и приравниваемый к ней гемодина-мически неэффективный редкий идиовентрикулярный ритм в большинстве случаев обусловлены тяжелым необратимым по­ражением сердца и прогрессирующими нарушениями крово-


обращения. Как возможный исход брадиаритмий и блокад сердца, прежде всего дисфункции синусового узла и предсерд-но-желудочковой блокады, они могут быть также причиной внезапной смерти. Редко встречающимися потенциально обра­тимыми причинами асистолии и идиовентрикулярного ритма являются гиперкалиемия, передозировка сердечных гликози-дов и ацидоз. Так называемая электрическая активность сердца без пульса, или электромеханическая диссоциация, характерна для острой тампонады сердца при экссудативном перикардите и его гемотампонаде в результате наружного разрыва сердца у больных с острым инфарктом миокарда.

При выявлении у больного с клинической картиной останов­ ки кровообращения на ЭКГ асистолии желудочков, редкого идиовентрикулярного ритма или других признаков электричес­ кой активности в программу сердечно-легочной реанимации (см. главу Аритмии — Фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть) включают введение в центральную или, что хуже, в периферическую вену адреналина гидрохлорида и атропина сульфата. Адреналина гидрохлорид рекомендуют вводить внутривенно струйно по 1 мг каждые 3—5 мин. При неэффективности дополнительно вводят атропина сульфат в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, но не более 0,03—0,04 мг/кг, или 3 мг однократно. Назначение атропина сульфата основывается на наблюдениях, что повышенный тонус блуждающего нерва может способствовать развитию устойчивости к проводимому лечению. Однако эффективность блокады парасимпатической активности в данной ситуации окончательно не установлена,

В ходе реанимационных мероприятий необходимо поду­мать также о возможности потенциально обратимых причин асистолии и электрической активности сердца без пульса, и при возникновении такого предположения попытаться при­нять меры для коррекции этих причин.

Введение кальция хлорида (5—7 мг/кг) показано только в редких случаях передозировки блокаторов кальциевых каналов или гиперкалиемии. Его рутинное назначение всем больным с асистолией или электрической активностью сердца без пульса в настоящее время не рекомендуют в связи с доказанной в конт­ролированных исследованиях неэффективностью и возможно­ стью усугубления реперфузионного повреждения миокарда.


При невскрытой в ходе операции грудной клетке нецелесо­образно и проведение открытого (прямого) массажа сердца. Прогноз при внезапной остановке кровообращения вслед­ствие асистолии, идиовентрикулярного ритма и электромеха­нической диссоциации значительно хуже, чем в случаях фиб­рилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Выжива­емость таких больных обычно не превышает 1—3 %.

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

ЭКС — важнейший метод лечения нарушений проводимос­ти и ритма. В настоящем разделе основное внимание будет уде­ лено сущности метода и применению его при блокадах сердца.

В основе ЭКС лежит воздействие на миокард электричес­кими импульсами, вырабатываемыми специальным устройст­вом — генератором.

Впервые в клинике ЭКС применил P . Zoll в 1852 г. Это бы­ла временная чрескожная ЭКС, при которой импульсы тока посылались посредством двух электродов, накладываемых на переднюю и заднюю поверхности грудной клетки. Первая имплантация ЭКС была произведена A . Senning с сотрудни­ками в 1958 г., которые применили эпикардиальные электро­ды, фиксируемые к соответствующей поверхности сердца во время операции. Существенным шагом вперед было создание S . Furman и J . Schwedel (1958) эндокардиального электрода, который вводят в правый желудочек или в правое предсер­дие через верхнюю полую вену. С тех пор метод ЭКС посто­янно совершенствуется в части как технических аспектов, так и расширения показаний. В настоящее время использование сложной электроники и компьютерной техники позволяет все больше приблизить искусственное регулирование сердечного ритма к естественному.

Различают следующие основные виды ЭКС:

1.  Временная и постоянная.

2.  Непрямая и прямая. Первая может быть чрескожной и чреспищеводной, а вторая — эпи(мио)кардиальной и эндокар- диальной.

3.  Однокамерная (предсердная или желудочковая) и двух­камерная.


4. Со способностью к восприятию (слежению) за спонтан­ным предсердным или желудочковым ритмом (ЭКС по тре­бованию, или типа demand ) и без нее, или в асинхронном режиме,

Можно выделить также ЭКС с возможностью программи­рования других параметров, прежде всего с увеличением час­тоты ритма при физической нагрузке и без такового, с нали­чием различных устройств для купирования пароксизмальной тахикардии и без таковых.

Для описания основных функций различных моделей ЭКС, согласно последним рекомендациям Общества специалистов по ЭКС и электрофизиологии Северной Америки и группы по ЭКС и электрофизиологии Великобритании ( A . Bernstein и соавт., 1987), разработана специальная номенклатура, состоящая из 5 позиций (табл. 30).

В I позиции указана камера (камеры), в которой (которых) проводится ЭКС. При этом A ( Atrium ) обозначает предсер­дие, V ( Ventricle ) — желудочек, D ( Dual ) — обе эти камеры, О ( Off ) — отсутствие функции, т. е,г в данном случае, инакти­ вацию устройства.

II позиция обозначает камеру (камеры), в которой (кото­рых) осуществляется восприятие электрических сигналов, вы­рабатываемых сердцем. Обозначения те же, что в I позиции.

В III позиции указывается реакция ЭКС на воспринятый электрический сигнал. При этом I (от Inhibition ) обозначает ингибирование импульса ЭКС, Т (от Trigger ) — его индук­цию, D (от Dual ) — возможность индукции импульса ЭКС в ответ на воспринятый сигнал в одной камере и его ингибиро­вание в другой. Последнее касается только двухкамерных си­стем. Так, восприятие спонтанного электрического сигнала в предсердии вызывает торможение образования предсердного импульса ЭКС, но одновременно служит триггером для нане­сения его желудочкового импульса при отсутствии спонтан­ной электрической активности миокарда желудочков.

В IV позиции находят отражение возможности программи­рования устройства и степень его сложности — от элементар­ного, касающегося одного или обоих таких основных параме­тров, как ЧСС и напряжение электрического сигнала на вы­ходе (обозначается Р), до возможности программирования


большего числа параметров (М — Multiprogrammable ). Бук­вой С (от Communicating ) обозначают наличие функции теле­метрии, a R ( Rate modulation ) — возможность изменения час­тоты искусственного ритма. На практике из предусмотрен­ных в этой позиции обозначений используют только R .

В V позиции предусмотрено указание на наличие дополни­тельных функций для купирования тахиаритмий, активируе-


мых вручную или автоматически, при возникновении этих аритмий или их ожидании. К ним относятся Р ( Pacing ) — уре-жающая ЭКС с использованием импульсов той же мощнос­ти, что и при учащающей ЭКС, и S ( Shock ) — электрическая дефибрилляция разрядами значительно большей мощности. Эти функции имеются только в ограниченном числе моделей генераторов ЭКС, созданных в последние несколько лет, и их обозначения на практике используются редко.

.