• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Русский торф предлагает растительный .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения

Так называемая непароксизмальная тахикардия из пред­сердно-желудочкового соединения, или его ускоренный ритм, возникает вследствие угнетения функции синусового узла и (или) повышения автоматизма клеток предсердно-желудочко­вого соединения. При этом, в отличие от предсердно-желудоч­ ковой узловой тахикардии типа ри-энтри, ЧСС увеличивается постепенно, исподволь, и достигает значительно меньших ве­личин— 60—120 в 1 мин, что можно считать тахикардией лишь относительно обычной частоты выскальзывающего рит­ма из предсердно-желудочкового соединения, составляющего 40—60 в 1 мин.

К этиологическим факторам относятся ИБС, чаще всего острое нарушение коронарного кровообращения или острый инфаркт миокарда нижней локализации, гликозидная ин­токсикация, гипокалиемия, кардиохирургические операции, в основном по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца, миокардит. Непароксизмальная тахикардия из пред­сердно-желудочкового соединения может быть также идиопа-тической и возникает преимущественно в детском возрасте.

Патофизиологические механизмы. В основе возникнове­ния аритмии лежат ускорение спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток предсердно-желудочко­вого соединения или их триггерная активность под влиянием ишемии и нарушений метаболизма. Это приводит к увеличе­нию частоты генерируемых ими импульсов, которая стано-


вится больше, чем частота синусового ритма, в результате че­го предсердно-желудочковое соединение берет на себя роль водителя ритма желудочков. Что касается предсердий, то они возбуждаются либо ретроградно импульсами из предсердно-же- лудочкового соединения, либо антеградно — импульсами, обра­ зующимися в синусовом узле. В последнем случае наблюда­ется предсердно-желудочковая диссоциация, т. е. разобщение электрической активности предсердий и желудочков, когда частота возбуждения и сокращения желудочков больше, чем предсердий. При этом отдельные импульсы возбуждения си­нусового узла достигают предсердно-желудочкового соедине­ния в момент, когда его клетки только что вышли из состоя­ния рефрактерности и проводятся к желудочкам, вызывая их деполяризацию (так называемые желудочковые захваты).

Клиника зависит от частоты ритма желудочков и тяжести органического поражения сердца. В большинстве случаев ЧСС находится в пределах 60—ПО в 1 мин, увеличиваясь по­степенно. Жалобы у больных отсутствуют либо ощущение сердцебиения, одышку и слабость связывают с основным за­болеванием сердца. Деятельность сердца ритмичная или, при наличии желудочковых захватов, аритмичная.

У детей первых лет жизни идиопатическая непароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения мо­жет сопровождаться ЧСС более 200 в 1 мин и, приобретая стойкий характер, приводить к развитию аритмической кар-диомиопатии.

Диагноз аритмии ставят только на основании данных ЭКГ:

1)  ЧСС в пределах 60—130 в 1 мин (у взрослых) с узкими (в большинстве случаев) комплексами QRS ;

2)  предсердно-желудочковая диссоциация либо наличие от­рицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF , которые сле­дуют после каждого комплекса QRS или предшествуют ему, или, накладываясь на него, не дифференцируются;

3)  постепенное увеличение ЧСС (если удается зарегистри­ровать возникновение аритмии).

Изредка желудочковые комплексы расширены вследствие аберрантной внутрижелудочковой проводимости.

ЭФИ выполняют только в единичных случаях, которые представляют сложность для дифференциальной диагностики


и сопровождаются нарушениями гемодинамики. При этом частая предсердная ЭКС может лишь на короткое время по­давить тахикардию.

Дифференциальную диагностику непароксизмальной тахи­кардии из предсердно-желудочкового соединения с узкими комплексами QRS проводят с предсердно-желудочковой узло­ вой тахикардией типа ри-энтриг непароксизмальной синусовой тахикардией и синусовой тахикардией типа ри-энтри, а при наличии аберрантной внутрижелудочковой проводимости — с ускоренным идиовентрикулярным ритмом.

Предсердно-желудочковую узловую тахикардию типа ри-энтри отличают от непароксизмальной тахикардии из пред­сердно-желудочкового соединения большая ЧСС, внезапное начало и окончание приступа аритмии, который часто сопро­вождается выделением большого количества мочи и проявле­ниями вегетативной бури, купируется с помощью вагусных проб и ЭКС. Внезапные начало и окончание тахикардии и воз­ можность индуцировать и прервать ее с помощью программи­руемой ЭКС характерны также для других суправентрикуляр-ных аритмий типа ри-энтри — синусовой и предсердной.

Дифференциально-диагностическими признаками непаро­ксизмальной синусовой тахикардии являются вариабельность ЧСС при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании, наличие перед каждым комплексом QRS зубцов Р, форма которых свидетельствует о синусовом ритме, с одинаковыми величинами интервала Р—О, а также связь возникновения тахикардии с такими причинами, как лихорад­ка, стресс, анемия, тиреотоксикоз. Кроме программируемой ЭКС, уточнить электрофизиологический механизм и место образования эктопических суправентрикулярных импульсов в спорных случаях позволяет определение последовательнос­ти возбуждения предсердий с помощью регистрации внутри-сердечной ЭКГ.

Сложной задачей является разграничение непароксизмаль­ной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения с широкими комплексами QRS и ускоренного идиовентрику-лярного ритма. Последний часто возникает при остром ин­фаркте миокарда в связи с внезапным ухудшением состояния больного и сопровождается более выраженной деформацией


комплексов QRS . Точно установить источник водителя ритма сердца можно лишь с помощью регистрации потенциалов пучка Гиса.

Однако в большинстве случаев для постановки диагноза непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочково-го соединения достаточно лишь характерных данных ЭКГ.

Лечение и профилактика. Аритмия обычно проходит само­стоятельно или, будучи связана с гликозидной интоксикацией или гипокалиемией, — после отмены гликозидов и коррекции уровня калия в крови. Специального лечения она требует только в редких случаях нарушений гемодинамики.

Хотя ни один из антиаритмических препаратов не способен восстановить синусовый ритм, добиться желаемого урежения ЧСС, как правило, можно с помощью р-адреноблокаторов, про- пафенона, флекаинида, амиодарона и соталола. Следует отме­тить, что дигоксин не оказывает существенного влияния на частоту желудочкового ритма, а верапамил даже может увели­ чить ее- Обеспечить физиологическую синхронность сокраще­ний предсердий и желудочков позволяет двухкамерная ЭКС. У отдельных больных с постоянной значительной тахикарди­ей прибегают к катетерной модификации ствола пучка Гиса,

Специальную профилактику данного нарушения ритма не проводят.

Прогноз определяется основным заболеванием сердца.

.